經椎弓根內側入路減壓復位治療胸腰段椎體爆裂骨折76例臨床療效分析

張 健，陳 波，王 鐘，趙建華，姜復齡

脊柱爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%，這種骨折常伴發嚴重的脊髓神經損傷。而胸腰段(T11～L2) 是脊柱從固定的、后凸的胸椎過渡到活動的、前凸的腰椎的一個生物力學集中的區域,所以又是最常見的椎體爆裂性骨折部位[1]。在胸腰段椎體爆裂性骨折的后路手術中，常通過預彎棒的韌帶復位技術來處理椎體后壁向后方移位的骨折塊[2]；有研究表明，向椎管后上方移位和旋轉移位的骨折塊常常不能通過椎體后方的韌帶復位技術得到復位，特別是移位>0.85cm及旋轉移位>55°的骨折塊，尤其是具有反轉皮質征的游離骨塊，在用韌帶復位技術的時候會加重骨折塊移位程度甚至可能進入硬膜囊造成脊髓神經的進一步損傷，所以對于有脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂骨折，為充分減壓常于術中行全椎板切除以期達到良好的減壓復位效果，但這種方式常導致脊柱后方的穩定性降低[3-4]。對于復雜化、多樣化的胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓損傷，應當全面評估骨折的類型，選擇適宜的外科手術方式，筆者團隊通過臨床大量后路開窗法椎管減壓手術進行經驗總結，探索一種新的改良術式，同樣獲得滿意的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組2012年8月—2018年12月共收治胸腰段椎體爆裂骨折患者76例，男性47例，女性29例；年齡17～ 61歲,平均35.6歲；致傷原因:高處墜落傷 38例,道路交通傷 28例,重物砸傷10例; 損傷部位:T118例,T1213例，L141例，L214例。骨折AO分型： A1.3型43例,A2.1型19例，A2.2型7例，A3.1型5例，A3.2型2例。按脊髓損傷程度分為完全性脊髓損傷組5例、不完全性脊髓損傷組71例，并根據美國脊髓損傷協會(ASIA)感覺評分和運動評分進行評估。所有病例通過術前及術后隨訪12個月后攝脊柱正側位X線片和CT片,無失訪。

2 手術方法

全身麻醉后俯臥位取脊柱后路正中入路，以傷椎為中心，在其上下節段各2個椎體行雙側椎弓根螺釘置入，術前閱讀CT片，在傷椎椎管壓迫較輕側安置臨時固定鈦棒；減壓方法：用骨刀切除受壓嚴重側傷椎的上位椎體部分下關節突并保留關節囊，椎板咬骨鉗咬除傷椎椎弓根內側部分椎板，顯露部分硬膜囊及神經根并注意保護，以電動磨鉆去除椎弓根內側壁，顯露到椎體后緣，以神經剝離子經椎弓根處潛行探查椎體后壁向椎管內突出的致壓骨塊后，用反向刮匙將突入椎管內的致壓物向前方敲擊，以恢復椎管容積，解除脊髓壓迫，雙側椎弓根螺釘置入按胸腰段生理弧度預彎的連接鈦棒，并適當雙側撐開傷椎上下螺釘，利用韌帶復位技術進一步恢復骨折椎體高度及椎管容積。C型臂X線機透視，見傷椎前緣高度及傷椎后方椎管容積恢復滿意后將切下的骨質置于傷椎與上下橫突間，結束手術。

3 術后處理

給予脫水、營養神經和預防感染等對癥支持治療,對完全性脊髓損傷患者加強截癱護理;對不完全性脊髓損傷患者,拔管后盡早戴支具下床活動；所有患者術后佩戴腰圍固定3個月及逐漸加強腰背肌功能鍛煉，12個月內避免創傷、跌倒及體力勞動。

4 療效評估

所有病例于術前、術后即刻、3、6個月及12個月末次隨訪后攝脊柱正側位X線片和CT片。最終測量術前與術后12個月時X線片，比較傷椎前緣高度率、Cobb角、椎管侵占率;對術前與術后12個月時的脊髓損傷ASIA評分進行比較。

5 統計學分析

結 果

76例患者均隨訪12個月，無失訪，均未發生斷釘、螺釘松動和骨折不愈合現象。所有患者通過術前及術后隨訪12個月攝脊柱正側位X線片和CT片，進行傷椎椎體前緣高度恢復率、Cobb角、椎管侵占率、脊髓損傷ASIA感覺、運動評分的比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1～3。典型病例見圖1、2。

表1 患者術前、術后12個月Cobb角、傷椎椎體前緣高度恢復率、椎管恢復侵占率比較(n=76)

表2 完全性脊髓損傷患者術前和末次隨訪ASIA感覺評分及運動評分比較(分，

與術前比較:*P<0.05，說明完全脊髓損傷患者的感覺及運動功能評分均有顯著提高

表3 不完全性脊髓損傷患者術前和末次隨訪ASIA感覺評分及運動評分比較(分，

與術前比較:*P<0.05，說明不完全脊髓損傷患者的感覺及運動功能評分均有顯著提高

圖1 患者男性，43歲，高處墜落致L1椎體骨折(A3.2型)。行椎弓根內側入路減壓復位、椎弓根釘棒系統內固定手術。a.術前;b.術后12個月末次隨訪

圖2 患者女性,39歲,交通事故致L2椎體骨折(A1.3型)。行椎弓根內側入路減壓復位、椎弓根釘棒系統內固定手術。a.術前;b.術后12個月末次隨訪

討 論

胸腰椎爆裂骨折常導致椎體粉碎性骨折、后凸畸形以及由骨折塊突入椎管內導致脊髓神經損傷，其治療的目的包括恢復脊柱穩定性及正常力線，解除椎管內神經單元的壓迫。對于胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓神經損傷的手術治療方式存在較大的爭議[5-6]。前路手術主要采取椎體次全切加結構性植骨及前路鋼板內固定，其優點是能直接進行椎管減壓，去除壓迫硬膜囊的骨塊，恢復前方承重柱結構并獲得良好的植骨融合率,但缺點是手術較復雜，手術時間過長，手術并發癥的風險較高，同時較后路手術難以獲得堅強內固定[7]。

大量文獻已報道后路保留椎板的椎管間接減壓和開窗法椎管減壓治療較嚴重椎管受壓和伴神經損傷胸腰椎爆裂骨折，目前已成為治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經損傷主流的手術方法[8-9]，它既可使受壓椎管恢復到較為安全范圍內，達到有效椎管減壓目的，又可最大限度地保留椎板結構和維持脊柱穩定性[10]。

筆者團隊手術方式是通過臨床上大量后路開窗法椎管減壓手術方式進行改良，通過經椎弓根內側入路減壓復位對嚴重胸腰段椎體爆裂骨折同樣能夠達到椎管有效減壓，最大限度地保留椎板結構，甚至不切除椎板結構也能有效地進行椎管減壓，最大限度維持脊柱穩定性。

但該手術方式也存在不足：(1)該手術方法在減壓側經椎弓根內側入路到達椎體后方，椎弓根內側壁會破壞，筆者最早選擇該手術方式治療的20例患者中，7例患者出現椎弓根內側壁破壞，通過手術經驗的總結，剩余56患者均未出現椎弓根內側壁破壞；(2)該手術視野小，影響手術操作及有效減壓，如不能得到有效椎管減壓，同時也要咬除椎板結構以達到手術目的；(3)骨折鄰近節段固定范圍大，雖然能夠得到較好的脊柱穩定性，但同時也更多丟失脊柱運動單元，遠期鄰近節段退變因素也需進一步論證。

此外應注意，該手術方法對于初學者來說手術視野較小，需切除小部分椎板，需手術技巧不斷提升和經驗積累，可不切除椎板進行廣泛減壓，而對于操作熟練術者，術中可選用不同型號的反向刮匙并調整進入角度從硬脊膜腹側進入到對側椎弓根內側，從而達到廣泛減壓的目的，筆者團隊經驗是操作前一定要用帶長鉤的神經剝離子逐漸分離硬膜囊腹側后再將反向刮匙放入椎體后方。

綜上所述，經椎弓根內側入路減壓復位、椎弓根釘棒系統內固定在治療胸腰段椎體爆裂骨折中能有效減壓、恢復椎體高度、促進脊髓神經功能恢復，能夠取得良好的臨床療效。對于治療胸腰段椎體爆裂骨折合并脊髓神經損傷的患者同樣也是一種良好的手術方式，希望對臨床一線骨科醫師有一定借鑒及指導意義。