外傷后破傷風預防規范(T/CADERM 3001—2019)

2020-03-23 09:59:06中國醫學救援協會

創傷外科雜志 2020年1期

關鍵詞：功能

中國醫學救援協會

前言

本標準按照GB/T 1.1-2009給出的規則起草。

本標準由中國醫學救援協會提出，中國醫學救援協會歸口。

本標準起草單位：中國創傷救治聯盟、北京大學創傷醫學中心、北京大學人民醫院、北京大學第一醫院、北京市和平里醫院、中國疾病預防控制中心、中國食品藥品檢定研究院。

本標準主要起草人：王傳林、劉斯、陳慶軍、呂新軍、殷文武、馬霄、李明、張成、張曉萌、王艷華、邵祝軍。

本標準為首次發布。

引言

為了進一步規范我國外傷后破傷風預防，降低外傷后破傷風的發病率，在參考《2017年世界衛生組織破傷風立場文件》《2018 年 WHO 疫苗可預防疾病監測標準：非新生兒破傷風》及中國創傷救治聯盟、北京大學創傷醫學中心制定的《中國破傷風免疫預防專家共識》基礎上，結合近年來國內外在外傷后破傷風預防方面的研究進展，以及我國破傷風預防用生物制劑相關現狀，制定本標準。

外傷后破傷風預防規范

1.范圍

本標準規定了外傷后破傷風預防的術語和定義、處理流程、技術要點、免疫功能低下人群外傷后的破傷風預防、破傷風患者的免疫預防。

本標準適用于各級醫療單位的醫務人員對外傷后的患者進行破傷風預防。

2.術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1破傷風tetanus

由破傷風梭狀芽胞桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體后，在厭氧環境中繁殖并產生外毒素，侵襲神經系統的運動神經元而引起的以全身骨骼肌強直性收縮和陣發性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。

2.2含破傷風類毒素疫苗 tetanus toxoid-containing vaccine TTCV

含有破傷風類毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風疫苗、吸附白喉破傷風聯合疫苗以及吸附無細胞百白破聯合疫苗等。

2.3破傷風抗毒素 tetanus antitoxin TAT

由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經胃蛋白酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，屬破傷風被動免疫制劑，用于預防和治療破傷風梭狀芽胞桿菌引起的感染。

由破傷風類毒素免疫馬后得到的高效價血漿，經深度純化等工藝處理后制成的馬破傷風免疫球蛋白注射劑，屬破傷風被動免疫制劑，用于預防和治療破傷風梭狀芽胞桿菌引起的感染。

2.5破傷風人免疫球蛋白 human tetanus immunoglobulin HTIG

由含高效價破傷風抗體的健康人血漿，經低溫乙醇蛋白分離法或經批準的其他分離法分離純化，并經病毒去除和滅活處理制成，屬破傷風被動免疫制劑，含適宜穩定劑，不含防腐劑和抗生素。

3.外傷后破傷風預防的處理流程

3.1基本流程如下：

a)根據傷口的暴露情況進行分類；

b)根據患者的基礎疾病判斷患者的免疫功能是否正常；

c)傷口處理措施；

d)被動免疫；

e)主動免疫。

外傷后破傷風預防流程圖見圖1

4.外傷后破傷風預防的技術要點

4.1傷口暴露情況分類

根據傷口的暴露情況進行分類。

獲取患者完整病史，包括受傷的確切過程和受傷的環境狀況對傷口的暴露情況進行分類：

a)清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口(如刀片割傷)；

b)不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區域(如腋窩、腹股溝及會陰等)，或超過6 h未處理的簡單傷口；

c)污染傷口：被污物、有機泥土(沼澤或叢林的土壤)、糞便或唾液污染(如動物或人咬傷)的傷口，或者已經感染的傷口，或者含有壞死組織的傷口(如壞死或壞疽)、火器傷、凍傷、燒傷等。

4.2患者的免疫功能判斷

根據患者的基礎疾病判斷患者的免疫功能是否正常。

詢問患者影響免疫功能的既往病史、用藥史，判斷患者免疫功能狀態。

4.3外傷后的傷口處置

4.3.1 傷口評估

仔細探查傷口，避免遺漏肌腱、血管、神經、骨折等深部組織損傷，并避免異物殘留于傷口內。

4.3.2傷口周圍的沖洗消毒

無菌敷料保護傷口，清水+肥皂水清洗傷口周圍兩遍，后用碘酒+酒精或碘伏消毒傷口周圍。

4.3.3傷口沖洗

傷口沖洗應盡早實施，傷口內的異物或污物應盡可能去除。在院前，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。入院后如有條件建議使用專業沖洗器對傷口進行沖洗，應保障不少于 1 000 ml 的傷口沖洗量。

4.3.4 傷口曠置/縫合

徹底清創后，傷后時間短和污染輕的傷口可予縫合。縫合后消毒皮膚，外加包扎，必要時固定制動。如傷口污染較重或處理時間已超過傷后 8～12 h，但尚未發生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結扎，傷口內留置鹽水紗條引流。24～48 h后傷口仍無明顯感染者，可將縫線結扎使創緣對合。如傷口已感染，則取下縫線按感染傷口處理。

4.3.5 抗生素應用

未全程接種疫苗(全程接種為至少注射過3劑TTCV)或接種史不明確、存在高危因素而延遲轉運的傷員，應考慮給予抗生素(如青霉素)，有可能延緩破傷風的臨床發作時間。

4.4破傷風的被動免疫

未全程接種疫苗(全程接種為至少注射過3劑TTCV)的患者和接種史不明確的患者，如果出現不潔或污染傷口，應肌注 HTIG 來進行被動免疫。

HTIG 成人用量為250 IU～500 IU，接種部位為大肌肉處(如臀部)，接種方式為肌內注射。

4.5破傷風的主動免疫

破傷風的主動免疫即一級預防，指將TTCV接種于人體，使機體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，從未接受過TTCV免疫的患者應連續接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平；全程免疫后的保護作用可達到5～10年。

對于未全程接種疫苗或接種史不明確的患者，應盡快完成疫苗的全程接種，以便獲得長期保護。

在使用靜脈注射用丙種球蛋白的當日或28 d后可進行主動免疫。無免疫缺陷人群的 TTCV 全程接種程序見表1。