腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除治療復雜性肝內膽管結石患者血漿皮質醇和外周血T淋巴細胞亞群的變化*

錢國武,崔廣瑩,宋 展,呂 柯,劉 馳,孫萬日

肝內膽管結石是指在左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石,一般為膽紅素結石,急性發作時常伴隨上腹部疼痛、發熱、寒戰等癥狀。若不及時治療可導致嚴重并發癥,是良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。臨床手術治療以清除結石和感染病灶為目的,但對于復雜性肝內膽管結石,由于其分布廣、解剖位置復雜,常規開腹手術常不能完全清除結石,導致術后結石復發率高,需要進行多次手術,而手術難度會隨著手術次數的增多而增加,病情反復導致出現肝囊腫、肝內膽管癌等[2]。開腹肝切除手術創傷大,引起術后嚴重的應激反應,導致血漿皮質醇(cortsisol,COR)水平升高,抑制免疫功能[3]。腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除手術是指在腹腔鏡下操作,切除病變部位的肝段或肝葉,較開腹手術創傷小,且腔鏡視野開闊,有利于清除結石病灶,是目前臨床多采用的手術治療方法[4]。本研究采用腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除術治療了復雜性肝內膽管結石患者,觀察了療效情況,可為臨床制定手術方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月～2018年11月我院診治的復雜性肝內膽管結石患者85例,男性51例,女性34例;年齡為36～66歲,平均年齡為(49.78±8.66)歲。經腹部彩超和CT等影像學檢查診斷為肝內膽管結石。排除標準：①心、腦、腎等器官嚴重疾病,或肝臟惡性腫瘤;②精神病患者,無法配合治療者;③入組前半個月使用過免疫調節藥物或糖皮質激素;④孕婦和哺乳期婦女。本研究通過我院醫學倫理委員會批準同意,患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 將患者分為兩組。在對照組,患者取仰臥位,麻醉后于右側肋緣或腹直肌旁作縱形切口行開腹手術,切除膽囊后切開膽總管探查結石。依據肝臟表面解剖學劃定的預切除線切除所含結石的病灶,拉攏縫合肝斷面,留置雙套管引流,沖洗后關腹,結束手術;在觀察組,患者取頭高腳低仰臥位,麻醉后于臍下緣作放鏡口,充入CO2,建立氣腹,壓力控制在12～15 mmHg。再于左右鎖骨中線肋下緣2 cm處作操作孔。常規切除膽囊后,使用B超探查,確定結石病灶范圍。解剖第一肝門,阻斷病灶部位入肝血流,規則切除病變肝段或肝葉。在鏡下,探查膽總管,清除結石后,置入引流管,并于小網膜孔和肝離斷面分別放置橡膠管引流,解除氣腹,縫合傷口,結束手術。兩組術后均予以常規鎮痛和抗感染等治療。

1.3 檢測 采用ELISA法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、COR水平(北京杰輝博高生物科技有限公司);采用化學發光法檢測腎上腺素(epinephrine,EP)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平(索靈公司);使用日立7600-20型全自動生化分析儀檢測肝功能血生化指標;使用美國貝克曼庫爾特CytoFLEX流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組患者手術時間顯著長于對照組(P＜0.05),術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組手術指標( ±s)比較

表1 兩組手術指標( ±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 手術時間(min)出血量(mL)肛門排氣(h)住院日(d)觀察組 33 198.9±15.2①211.1±17.9① 18.3±3.1 7.8±1.5①對照組 52 172.4±18.1 245.9±23.6 27.5±4.3 10.0±2.2

2.2 兩組應激反應指標變化比較 術前,兩組血漿COR和CRP水平無統計學差異(P＞0.05);術后3 d,觀察組血清COR、CRP、EP和IL-6水平均顯著低于對照組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組血漿應激反應指標( ±s)比較

表2 兩組血漿應激反應指標( ±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 COR(nmol/L) CRP(mg/L) EP(ng/mL) IL-6(μg/L)觀察組術前 33 228.9±25.7 10.3±2.7 117.5±11.0 53.8±6.1術后3 d 33 232.5±27.9① 15.8±1.6① 204.3±19.2① 72.7±6.9①對照組術前 52 230.7±26.6 10.4±3.0 118.6±11.3 56.0±5.2術后3 d 52 327.0±35.6 31.2±2.8 352.8±31.5 111.6±10.3

2.3 兩組外周血T淋巴細胞亞群比較 術前,兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+細胞百分比均無統計學差異(P＞0.05);術后3 d,觀察組外周血 CD3+和CD4+細胞百分比顯著高于,而CD8+細胞百分比顯著低于對照組(P＜0.05,表3)。

表3 兩組外周血T淋巴細胞亞群(%,±s)比較

表3 兩組外周血T淋巴細胞亞群(%,±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 CD3+細胞 CD4+細胞 CD8+細胞觀察組術前 33 58.1±5.4 36.7±4.6 28.3±3.5術后3 d 33 58.1±5.2① 37.1±4.1① 28.2±1.7①對照組術前 52 57.9±5.7 37.0±4.9 28.7±3.3術后3 d 52 53.2±4.9 33.6±4.0 37.6±3.4

2.4 兩組肝功能指標水平比較 術前,兩組血ALT、INR、ALB和GGT水平均無統計學差異(P＞0.05);治療后1 w,觀察組血清GGT水平顯著低于,而ALB水平顯著高于對照組(P＜0.05,表4)。

3 討論

復雜性肝內膽管結石解剖結構復雜、病理生理學過程復雜、分布位置特殊或廣泛分布,常規開腹肝切除手術往往達不到預期的治療效果,影響預后。采用腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除手術通過操作孔對病灶組織進行切除,對患者機體創傷較小,對患者預后有積極的意義[6,7]。在人體消化系統中,肝臟扮演著儲存膽汁的重要角色。當患者發生肝內膽管結石時,膽汁的分泌受阻,造成患者消化系統功能障礙,導致蛋白攝入不足,且膽汁淤積損傷肝細胞,影響肝功能,造成ALB合成減少,轉氨酶異常升高[8,9]。本研究發現術后,觀察組患者血清ALT、AST、GGT水平低于對照組,ALB水平高于對照組,且差異具有統計學意義,即腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除治療較開腹手術對患者肝功能的影響較小。在開腹手術中,醫師依據肝臟表面解剖學標志對病灶切除范圍進行劃定,對病灶范圍判定不夠精準,導致過多切除肝臟組織,甚至有殘留病灶,影響患者預后[10]。在腹腔鏡下對肝、膽管進行精確地解剖和分離,在術中運用B超確定結石位置,對病灶部分及涉及的肝葉或肝段進行規則性切除,能夠在清除結石恢復肝功能的基礎上,最大限度地保留患者肝組織及肝功能,對患者預后有積極的意義。因此,觀察組患者術后肝功能的恢復較對照組患者快[11]。

表4 兩組肝功能指標( ±s)比較

表4 兩組肝功能指標( ±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 ALT(U/L) INR ALB(g/L) GGT(U/L)觀察組術前 33 91.1±8.8 1.1±0.2 35.8±4.3 72.8±6.9術后1 w 33 45.1±4.2 1.2±0.5 35.3±3.8① 48.3±3.5①對照組術前 52 90.9±8.9 1.0±0.3 35.0±4.1 73.4±7.3術后1 w 52 51.2±4.9 1.1±0.4 33.5±3.4 59.7±4.8

本研究對兩組患者手術情況進行了分析比較,發現觀察組患者手術時間明顯長于對照組,術中出血量、術后住院時間、術后肛門排氣時間均少于或短于對照組患者,且差異具有統計學意義。在對膽管結石手術治療方法研究中發現,腹腔鏡手術是目前臨床治療膽結石最常用的手術方法,與傳統開腹手術相比,腹腔鏡手術能夠最大限度地減少手術對機體的損傷,患者恢復時間更短,與本研究所得結果一致[12]。腹腔鏡手術與開腹手術比,隨均可治療患者肝內膽管結石,但腹腔鏡術較開腹手術創口小,對患者腹腔、胃腸道等造成的損傷小,術后疼痛程度較對照組輕,肛門排氣時間短,恢復快。使用腹腔鏡手術能獲得更廣闊、清晰的手術視野,有助于術中對肝臟韌帶和血管等的分離,使入肝血流更有效的得到保護,術中只用電刀進行操作,通過電凝止血,從而降低了術中的出血量[13]。但腹腔鏡手術操作對醫師技術要求高,且規則性肝段或肝葉切除的范圍更大,對肝血管和韌帶的分離或離斷更為徹底。因此,手術時間較對照組患者長[14]。

不論是何種手術方法均可導致患者出現應激反應,刺激交感神經和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能,導致COR和EP的分泌水平升高,且手術引起的機體組織損傷激活炎癥反應機制,導致CRP和IL-6等炎性因子水平升高[15]。本研究發現術后3 d,兩組患者血清 COR、CRP、EP和 IL-6水平均升高,但觀察組顯著低于對照組,差異均具有統計學意義,即采用腹腔鏡規則性肝段或肝葉切除治療的患者手術應激反應明顯低于采用開腹手術患者。研究發現腹腔鏡手術建立CO2氣腹可有效減少機體的應激反應和炎癥反應,原因可能是CO2在適當壓力下合成HCO3-離子,使細胞酸化,從而導致手術的應激反應及炎癥反應減輕[16]。既往研究提到,COR、CRP、IL-6和EP水平升高的幅度及其持續時間與手術導致創傷的大小呈正相關,本研究采取腹腔鏡手術時,以操作孔代替手術切口,在腹腔鏡下對肝門等結構充分解剖和分離,方便了對腹腔內肝臟周邊結構的觀察,減少了開腹探查造成的不必要的牽拉,對機體產生的創傷更小,應激反應小。因此,觀察組患者術后3 d血清COR、CRP、IL-6和EP水平較對照組低[17-20]。已有研究指出術后應激反應可對患者造成免疫功能抑制作用,導致外周血 CD3+和CD4+細胞百分比降低,與本研究發現所得結果一致[21-23],觀察組患者采用腹腔鏡手術對患者造成的應激反應程度輕,對免疫功能的抑制作用弱,因此觀察組患者術后免疫細胞功能紊亂的情況比對照組好,有利于術后更快的恢復。

綜上所述,腹腔鏡下規則性肝段或肝葉切除術較開腹肝切除術對患者的創傷小,能最大限度地保留患者的肝臟組織,有效改善患者的肝功能,抑制患者的應激反應程度和免疫功能抑制,更有利于患者術后的恢復。