完全腹腔鏡手術治療成人先天性膽總管囊腫患者療效及安全性分析*

周 帥,張劍權,呂 明

先天性膽總管囊腫表現為先天性膽管樹異常擴 張,大多數在嬰兒時期或兒童時期被發現,四分之一的患兒在1歲內確診,五分之三的患兒于10歲前確診。因此,成人先天性膽總管囊腫在臨床上較為少見[1-3]。先天性膽總管囊腫的治療以手術切除囊腫為主要根治手段。隨著微創理念的深入和腹腔鏡技術的發展,完全腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫的臨床應用逐漸增多,但存在囊腫難以完全切除、消化道重建困難、肝動脈和胰管損傷等技術難題,術后易發包括膽漏、胰漏和腹腔積血在內的一系列并發癥。因此,當下臨床治療仍以開腹手術為主。目前,先天性膽總管囊腫的治療研究多集中在兒童[4,5],成人先天性膽總管囊腫的治療尤其是腹腔鏡手術治療的研究則較少。本文回顧性分析了我院行手術治療的25例先天性膽總管囊腫患者的臨床資料,旨在探討完全腹腔鏡手術治療的療效及安全性,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2018年5月我院肝膽外科收治的先天性膽總管囊腫患者25例,男性6例,女性19例;年齡21～44歲,平均年齡為(29.56±4.25)歲。具有上腹悶脹不適或腹痛等臨床癥狀,術前經CT/磁共振膽胰管成像確診,其中Todani I型21例,Ⅳ型4例[6]。囊腫大小在1～4 cm者18例,4～10 cm者6例,＞10 cm者1例。排除標準：①合并嚴重的心肺功能不全者;②合并惡性腫瘤、艾滋病等消耗性疾病患者;③既往存在腹部手術史者;④存在急性感染者;⑤合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等肝臟疾病者[7]。采用傳統開腹手術治療17例,采用完全腹腔鏡手術治療8例。兩組性別、年齡和Todani分型等一般資料均衡性比較,具有可比性(P＞0.05)。患者簽署知情同意書,本研究已通過我院醫學倫理委員會審核。

1.2 手術方法 在行開腹手術時,在右側肋緣下行反L切口,解剖膽囊三角后切除膽囊。游離門靜脈、肝總動脈、膽總管囊腫,離斷肝總管并縫扎遠端肝總管。在屈氏韌帶遠端15 cm處切斷空腸后進行近端縫扎,行膽管空腸端側吻合,在距吻合口遠端約40 cm處行空腸端側吻合;在行完全腹腔鏡手術時,患者采用頭側抬高20°的平臥體位,全身麻醉,常規消毒鋪巾。通過臍下小切口建立氣腹(壓力為13～15 mmHg)。采用5孔法完成手術操作,于臍上緣作為觀察孔,置入腹腔鏡。于劍突下2 cm處行5 mm切口,置入三葉拉鉤以牽拉肝臟。于右側腹直肌外緣平臍水平2 cm處行12 mm切口,作為主操作孔。于右腋前線肋緣下行5 mm切口作為輔操作孔。常規探查腹腔內各臟器及其與周圍組織粘連情況,分離擴張的膽總管。使用超聲刀切入肝總管前壁并吸凈囊腫內膽汁。解剖膽囊并由膽囊底部向頸部剝離,對膽囊床進行電凝止血。于正常膽管下方約0.5 cm處切斷肝總管,并將保留端修剪為敞口“喇叭”狀,以備吻合。將肝總管至胰膽管匯合部全部膽總管囊腫剝離,并切除囊性擴張膽管,以單向倒刺線縫扎膽總管遠端。在距屈氏韌帶15 cm處用超聲刀切斷空腸,在遠端空腸距斷端約40 cm處與近端空腸行系膜對系膜腸側吻合。整理并關閉系膜裂孔后,在遠端空腸袢距斷端4～5 cm處行肝總管對空腸側端吻合。確認止血完畢后,沖洗腹腔并關閉系膜空隙,縫合切口。

1.3 指標檢測 使用BK-400全自動生化分析儀檢測血生化指標;采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平(山東博科生物產業有限公司)。

1.4 統計學方法 應用SAS 9.0軟件分析,計量資料以(±s)表示,采用t或配對t檢驗,計數資料的比較采用卡方檢驗,P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較 開腹組患者手術時間顯著短于腔鏡組(P＜0.05),但術中出血量、術后肛門排氣、排便時間和住院時間顯著多于或長于腔鏡組(P＜0.05,表 1)。

2.2 兩組血生化和CRP水平比較 手術后3 d,腔鏡組患者血清CRP水平顯著低于開腹組(P＜0.05,表2)。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發癥發生率無統計學差異(P＞0.05,表3)。

表1 兩組手術指標水平(±s)比較

表1 兩組手術指標水平(±s)比較

與開腹組比,①P＜0.05

例數 手術時間(min) 出血量(mL) 肛門排氣 排便 住院日(d)腔鏡組 8 278.3±60.5① 94.0±9.7① 2.6±0.8① 3.1±1.3① 6.6±1.2①開腹組 17 231.7±41.2 241.6±15.3 3.8±1.5 4.7±1.8 9.4±2.3

表2 兩組肝功能指標和CRP水平( ±s)比較

表2 兩組肝功能指標和CRP水平( ±s)比較

與開腹組比,①P＜0.05

例數 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AKP(U/L) GGT(U/L) CRP(mg/L)腔鏡組 治療前 8 11.6±2.1 27.5±3.5 60.7±6.1 48.1±4.2 1.4±0.7治療后 8 15.5±2.2 38.5±3.7 55.7±3.8 44.5±4.6 30.8±3.5①開腹組 治療前 17 12.0±1.9 30.2±3.2 62.2±6.5 49.5±3.7 1.5±0.6治療后 17 16.1±2.4 42.6±4.1 54.2±4.1 43.4±5.1 77.4±6.4

表3 兩組術后并發癥發生率[n(%)]比較

3 討論

目前,先天性膽總管囊腫的病因尚未明確,臨床研究顯示其多發于女性,不僅可引起膽道結石、膽管狹窄以及胰腺炎等,還可能發生癌變,且癌變率隨著年齡的增長也呈上升趨勢[8]。不同于兒童先天性膽總管囊腫主要表現為腹痛、右季肋區包塊和黃疸三聯征,成人先天性膽總管囊腫以腹痛、胰腺炎等癥狀作為主要臨床表現,對患者日常生活造成不良影響,且由于成人先天性膽總管囊腫的癌變風險與年齡呈現出正相關關系[9],因此一經診斷就應及早進行手術。

本研究中開腹組患者采用傳統手術進行治療,腔鏡組患者采用完全腹腔鏡手術進行治療,結果顯示,開腹組患者手術時間顯著短于腔鏡組。有人對206例膽總管囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析,發現在幼兒組和成年組腹腔鏡下手術的操作時間均大大延長[11]。研究認為腹腔鏡手術時間一般要長于開腹手術,這主要取決于主刀醫師的腹腔鏡相關手術經驗及術式的熟練程度,在達到一定的手術例數積累并進行經驗總結后,手術時間會在一定程度上縮短[12]。本研究結果還顯示開腹組患者術中出血量顯著多于腔鏡組,推測可能原因為腹腔鏡的使用擴大了手術視野,一方面能更清晰地顯示膽總管囊腫及周圍組織的結構和粘連情況,盡可能完整剝離囊腫并減少操作時對周圍組織的損傷;另一方面可對肝動脈、門靜脈以及術區周圍的毛細血管網結構進行充分的暴露,便于在術中準確地離斷和電凝這些細小血管,減少了術中出血量,充分體現了腹腔鏡手術微創的優勢。對腹腔鏡和開放肝空腸吻合術治療伴有肝門部膽管狹窄膽總管囊腫患者的療效分析發現,接受腹腔鏡肝空腸吻合術治療的患者平均出血量更少,僅為開放式手術的三分之一左右[13],與本研究結果相似。

對膽結石患者分別實施開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術,發現腹腔鏡下手術患者血清CRP和皮質醇水平均低于開腹組,推測可能原因為以孔代口的治療方式對切口處神經肌肉的損傷和術后疼痛刺激均較低,可有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮性,減輕患者對手術創傷的應激,進而改善術后炎癥反應狀況[14]。本研究結果亦顯示,治療后開腹組患者血清CRP水平顯著高于腔鏡組,說明腔鏡組患者機體炎癥反應更低,與腹腔鏡手術切口小、視野廣、操作更精細化的特征一致。肝、膽兩種器官結構與功能聯系均十分緊密,先天性膽總管囊腫手術中膽囊切除、囊腫剝離的操作可能對肝臟造成一定影響,且有研究認為腹腔鏡下手術需建立氣腹,可能對肝臟造成機械擠壓,影響肝臟血流灌注,進而誘發肝損傷[15]。故本研究進一步對患者肝功能進行比較,結果顯示治療后兩組患者血清生化指標無著性差異,說明腹腔鏡下手術CO2氣腹的建立及手術操作難度的提高并未加重對肝動脈等肝臟組織的損傷,腹腔鏡下手術對肝功能的保護程度與傳統開放手術相當[16,17]。本研究結果顯示治療后,開腹組患者首次進食時間、術后肛門排氣、術后排便時間和住院時間顯著長于腔鏡組。可能原因為腔鏡組通過微創腹腔鏡而非開腹的方式對先天性膽總管囊腫患者進行治療,不僅創傷更小出血量更少且對腸道的刺激性更低,因此患者術后進食更早,腸道動力恢復更好,機體恢復狀況良好,進而縮短了術后住院時間。研究認為成人膽總管囊腫治療中接受腹腔鏡手術治療的患者住院時間較短[18]。

先天性膽總管囊腫手術治療后早期術后并發癥包括膽漏、胰漏、術后出血和腹腔積液等。本研究結果顯示,治療后兩組術后并發癥發生率無統計學差異,說明盡管腹腔鏡手術技術難度更高,但兩組患者術后近期并發癥發生率無顯著差異,與在兒童先天性膽總管囊腫治療研究中的結論一致[19]。值得注意的是,本研究未發現患者術后發生膽管炎、腸梗阻、吻合口狹窄和肝內膽管結石等遠期術后并發癥,有學者認為對先天性膽總管囊腫手術治療的首要目標是患者的長期健康,腹腔鏡技術只是另一種手術方法,先天性膽總管囊腫手術的遠期效果正被腹腔鏡技術的短期收益所掩蓋,除非其長期效果與最佳實踐的開放式手術相似,否則不應成為標準的治療術式[20,21],腹腔鏡手術的治療效果仍需臨床上進一步研究予以驗證。

綜上所述,完全腹腔鏡手術治療成人先天性膽總管囊腫患者近期療效較好,與傳統開腹手術比較,術中出血量少術后恢復快,不加重肝功能損傷,還能降低機體炎性反應,值得臨床進一步驗證。