兩種超聲彈性成像技術(shù)診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化價值比較*

葉細容,呂志紅,江 峰,解育新

慢性乙型肝炎(CHB)是臨床常見的傳染性疾病之一,其治療方案的制定和臨床預后的評估往往要考慮肝纖維化程度[1]。已有研究顯示[2],給予積極有效治療可有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化,故準確進行肝纖維化分期對于改善CHB患者病情和預后具有重要的意義。超聲彈性成像技術(shù)具有無創(chuàng)、定量和可重復性等優(yōu)勢,近年來已開始被逐漸用于肝臟疾病的輔助診斷,其中瞬時彈性成像技術(shù)的開展相對較早,且診斷效能已獲得廣泛的認可[3]。二維剪切波彈性成像作為一種新型彈性成像技術(shù),可在二維超聲引導下對肝臟硬度進行定性和定量評價[4],但其與瞬時彈性成像技術(shù)相比診斷效能如何,尚需明確。本文通過比較瞬時彈性成像與二維剪切波彈性成像用于CHB患者肝纖維化的診斷,旨在為臨床應用選擇提供更多的參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年3月～2018年12月我院收治的CHB患者164例,男性103例,女性61例;年齡為19～62歲,平均年齡為(36.5±10.2)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷標準[5],既往未接受抗病毒藥物治療。排除標準：合并其他類型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝血管瘤或肝癌,合并人類免疫缺陷病毒感染、肝移植術(shù)后或妊娠期女性。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 瞬時彈性成像檢查 使用愛科森Fibroscan診斷儀和M型探頭,探頭頻率設(shè)置為5 MHz,患者采取仰臥位,于右腋前線至腋中線第7～9肋間掃描,成功檢測次數(shù)≥10次,且成功率＞60%。

1.3 二維剪切波彈性成像檢查 使用法國聲科影像Aixplorer彩超診斷儀,選擇腹部S型探頭,頻率設(shè)置為1～6 MHz。取仰臥位,右上肢外展達頭部。于右側(cè)第4～5肋間,首先采用二維超聲掃查,待圖像清晰后改為二維剪切波彈性成像模式,取樣范圍設(shè)置為4 cm×3 cm;于肝包膜下緣1～2 cm處觀察肝實質(zhì),屏氣3～5 s,待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并選取直徑2 cm圓形區(qū)域,讀取彈性模量值。在同一部位連續(xù)測量5次,取其均值。

1.4 肝活檢 在超聲引導下行肝組織穿刺活檢,經(jīng)HE和特殊染色進行肝纖維化病理學診斷,肝纖維化分為S0～S4期,其中＞S2屬于顯著性肝纖維化。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件處理和分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗或方差分析,率的比較采用x2檢驗,ROC曲線下面積比較采用Delong法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化分期患者肝組織彈性值比較 經(jīng)肝穿刺活檢,在164例CHB患者中,診斷肝組織S1期50例,S2期42例,S3期39例,S4期33例;不同肝纖維化分期患者兩種肝組織彈性值比較,無顯著性差異(P＞0.05,表1)。

表1 不同肝纖維化分期患者肝組織彈性值(kPa,±s)比較

表1 不同肝纖維化分期患者肝組織彈性值(kPa,±s)比較

例數(shù) S1期(n=50) S2期(n=42) S3期(n=39) S4期(n=33)瞬時彈性成像 164 6.5±1.1 8.6±1.4 11.7±1.8 16.3±1.8二維剪切波 164 5.9±0.8 8.1±1.2 10.9±1.5 16.7±1.9

2.2 兩種超聲彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化的效能比較 二維剪切波彈性成像檢查診斷肝纖維化的ROC曲線下面積顯著高于瞬時彈性成像檢查(P＜0.05,表 2)。

表2 兩種超聲彈性成像檢查診斷不同肝纖維化分期的效能比較

3 討論

評估CHB患者肝纖維化程度是判斷病情、指導治療、隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。CHB患者肝纖維化發(fā)生與乙型肝炎病毒感染繼發(fā)細胞免疫損傷,誘發(fā)肝細胞變性壞死密切相關(guān)。肝臟組織細胞外基質(zhì)顯著增生而降解減少,最終導致肝臟結(jié)構(gòu)和功能異常[7]。以往對于肝纖維化診斷分期主要依賴超聲引導下肝組織穿刺活檢,但因其屬于侵入性操作,無法動態(tài)監(jiān)測纖維化病情進展,給臨床診斷和治療帶來了極大的限制[8]。

超聲彈性成像技術(shù)以其操作方便、檢查費用低廉及可定量評價肝臟硬度等優(yōu)點而被醫(yī)學界廣泛關(guān)注[9],其中瞬時彈性成像和二維剪切波彈性成像均屬于剪切波成像范疇。剪切波彈性成像檢測肝臟硬度以其無創(chuàng)、簡便、快速、準確性較高、可重復性較好等優(yōu)勢,已被逐漸應用于臨床[10]。TE是較早應用于肝纖維化評估的彈性測量技術(shù),文獻報道較多,應用價值已得到肯定。瞬時彈性成像已被歐洲肝病學會、亞太肝病學會(APASL)、中華醫(yī)學會肝病學分會等推薦為無創(chuàng)評估肝纖維化的重要手段[11]。瞬時彈性成像原理與剪切波彈性成像相似,但屬于一維剪切波速度測量技術(shù),其主要測量感興趣區(qū)域彈性模量值[12]。多項臨床研究證實[13,14],模量值越大則剪切波傳播速度越快,組織硬度則越大。但大量臨床報道提示[15,16],TE檢測仍存在諸多不足,比如：①需要專用的設(shè)備及探頭;②適用條件受限,由于技術(shù)原理的限制,不能應用于腹水、肋間隙過窄的患者,肥胖患者檢測成功率低。一項大樣本研究報道顯示,約20%患者TE檢測失敗或檢測結(jié)果不可靠;③無二維成像功能,檢測時不易避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)等影響因素;④取樣范圍仍然有限;⑤肝細胞炎癥程度、膽汁淤積會影響測值的準確性,高估患者肝纖維化程度。

二維剪切波彈性成像原理是由探頭發(fā)射聲輻射脈沖,在檢測組織內(nèi)形成遠低于聲速平面的剪切波,并根據(jù)其傳播速度計算楊氏模量值[17]。該技術(shù)既能利用彩色多普勒超聲觀察肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流情況,檢測肝臟占位病變,又能實時定量檢測肝臟硬度,評估肝纖維化程度,實現(xiàn)對CHB患者病情程度的“一站式”評估[18]。二維剪切波彈性成像技術(shù)還具有以下優(yōu)勢[19,20]：①具有肝臟硬度檢測及普通彩超成像多種功能,有利于將肝臟硬度與普通超聲觀察的肝臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變相結(jié)合,做出判斷;②二維超聲圖像引導彈性成像檢測有利于避開肝內(nèi)大血管及膽囊等非目標結(jié)構(gòu);③可獲得彩色編碼的彈性圖像,直觀顯示肝臟硬度;④取樣范圍較大,代表性強;⑤應用范圍更廣,可應用于腹水或肋間隙過窄的患者。

本研究結(jié)果顯示瞬時彈性成像和二維剪切波彈性成像檢查診斷肝纖維化分期具有相似的結(jié)果,采用瞬時彈性成像和二維剪切波彈性成像技術(shù)進行肝纖維化程度評價的診斷效能令人滿意,與既往國外學者報道結(jié)果相近[14]。

本研究結(jié)果顯示,采用二維剪切波彈性成像檢查肝纖維化S2～S4期的ROC曲線下面積分別為0.971、0.979和0.973,顯著高于瞬時彈性成像檢查的0.902、0.906和0.904(P＜0.05)。部分學者報道認為二維剪切波彈性成像和瞬時彈性成像診斷肝纖維化總體效能接近,但因兩者剪切波激勵頻率存在差異導致檢測結(jié)果不同,可能存在差異[21]。另一項研究則表明[22],剪切波彈性成像和瞬時彈性成像用于CHB患者S2～S4期肝纖維化診斷,前者效能略優(yōu)于后者,支持本研究觀點。我們查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)造成研究結(jié)果差異的可能原因為,瞬時彈性成像易受肥胖、肋間隙狹窄或腹水等外界因素的影響,在中老年女性、合并高血壓或糖尿病患者測量時檢測結(jié)果往往不準確或失敗[23]。同時,瞬時彈性成像檢測無法同步顯示二維灰階圖像,故肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)亦對測量值造成影響[24]。二維剪切波彈性成像以往已在乳腺、甲狀腺等淺表組織器官檢查中獲得大量應用,相較于瞬時彈性成像技術(shù),其在準確地反映肝纖維化程度的同時還可同期顯示二維灰階圖像,有助于減少膽囊、腹水或肝內(nèi)較大管狀結(jié)構(gòu)的影響[25]。二維剪切波彈性成像所獲得的彈性模量彩色分布情況在顯示肝臟硬度方面更為直觀,檢測準確性顯著提高[26]。歐洲超聲聯(lián)合會、世界超聲聯(lián)合會、美國超聲放射協(xié)會等制定彈性成像臨床應用指南或?qū)＜夜沧R時,都肯定了超聲彈性成像在肝纖維化評估中的價值,也明確指出應用彈性成像評估肝纖維化時,需考慮不同病因、不同彈性成像技術(shù)及設(shè)備的檢測差異[27]。

綜上所述,二維剪切波彈性成像用于CHB患者肝纖維化診斷的效能優(yōu)于瞬時彈性成像,更具臨床推廣使用價值。但因本研究未嚴格剔除年齡、體質(zhì)量、身高和肝內(nèi)炎性活動度等對測量結(jié)果的影響,所得結(jié)論仍有待更深入的研究確證。