碳酸司維拉姆對終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人磷鈣及低密度脂蛋白膽固醇水平的影響

李靖，曹參，吳勤研，王楠

終末期腎臟疾病是各類腎臟疾病經(jīng)慢性病發(fā)展后步入終末階段，該病具有明顯的病死率和致殘率［1］。病人在病情早期階段，通常不會出現(xiàn)明顯的軀體不適，而隨著人體毒素的蓄積和腎功能的衰退，將導(dǎo)致高磷血癥及尿毒癥的發(fā)生［2］。上述并發(fā)癥會引起機(jī)體出現(xiàn)骨質(zhì)及礦物質(zhì)代謝異常，進(jìn)而引起機(jī)體出現(xiàn)極高的病死率［3］。高磷血癥不僅會引起骨質(zhì)異常代謝，更是會引發(fā)心血管鈣化，而加重該病的死亡率［4］。針對該病，目前臨床上較為常用的藥物為含鈣的磷結(jié)合劑，這類藥物與非含鈣的磷結(jié)合劑比較，會引發(fā)鈣質(zhì)負(fù)荷量的增多，從而引起甲狀旁腺激素水平下降，進(jìn)而增加血管鈣化的可能性［5］。所以，非含鈣磷結(jié)合劑是臨床上備受推崇的治療藥物。其中，碳酸司維拉姆是磷結(jié)合劑的代表性藥物，其優(yōu)點(diǎn)在于不含金屬元素、不含鈣元素，且具有非吸收性［6-7］。但是，雖然該藥已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，但在實(shí)踐應(yīng)用中仍缺乏大數(shù)據(jù)支撐。本課題組擬設(shè)計(jì)本次對照研究，以進(jìn)一步深入剖析該藥物應(yīng)用于終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人所產(chǎn)生的臨床效果?，F(xiàn)予以報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的110例終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2016年4月至2018年6月收診，借助隨機(jī)數(shù)字表法作為隨機(jī)分組手段，分別劃分為研究組和對照組，每組各55例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人經(jīng)腎臟B超、腎功能和血生化指標(biāo)檢查，確診為終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥；病人病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，已接受規(guī)范化血液透析治療超過6 個月；病人入組后的血液透析方案與入組前相同；自愿在本次研究中始終保持膳食結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；對本研究內(nèi)容知悉，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有較為嚴(yán)重的胃腸道疾患；高血壓或糖尿病無法控制；處于妊娠期或哺乳期階段的女性。

兩組病人的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 兩組病人在正式給藥前均需經(jīng)過2 周的洗脫期，之后再進(jìn)行為期8 周的研究治療期。①研究組予以碳酸司維拉姆片（由賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，批號H20171037）治療，每次予以0.8 g 碳酸司維拉姆片，每天共服用3 次，每次服用的最大給藥劑量不得超過2.4 g，與三餐的第1口飯同服。②對照組予以醋酸鈣（由昆明邦宇制藥有限公司生產(chǎn)，批號H201790815）治療，每次予以0.6 g 醋酸鈣膠囊進(jìn)行治療，一天共服用3次，每次服用的最大給藥劑量不得超過2.4 g，與三餐的第1 口飯同服。兩組病人每隔2周均需根據(jù)血清中鈣元素和磷元素水平進(jìn)行1 次給藥劑量調(diào)整：如果血磷水平超過1.77 mmol/L，則應(yīng)加服1 次給藥劑量；若血磷水平介于1.12～1.77 mmol/L，則給藥劑量維持原有水平；若血磷水平低于1.12 mmol/L，則給藥劑量需減服1 次給藥劑量。兩組病人研究治療期結(jié)束后需全部終止服藥治療，更換成原來的磷酸鹽藥物開展治療。

表1 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人的基礎(chǔ)資料比較

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人在治療前和治療后的血磷、校正血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）值、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）值、碳酸氫鹽水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將計(jì)量數(shù)據(jù)和計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件中予以處理，分別采取t檢驗(yàn)（組間成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)配對t檢驗(yàn)）和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若P＜0.05，則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前和治療后的血磷和校正血鈣水平比較 研究組病人治療后的血磷、校正血鈣值均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組病人治療前和治療后的鈣磷乘積和iPTH值比較 研究組治療后的鈣磷乘積值低于對照組（P＜0.05），但兩組之間的iPTH 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組病人治療前和治療后的LDL-C和碳酸氫鹽濃度比較 研究組治療后的LDL-C 和碳酸氫鹽水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的血磷和校正血鈣水平比較/

表2 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的血磷和校正血鈣水平比較/

表3 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的鈣磷乘積和全段甲狀旁腺激素（iPTH）值比較/

表3 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的鈣磷乘積和全段甲狀旁腺激素（iPTH）值比較/

表4 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和碳酸氫鹽濃度比較/

表4 兩組終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人治療前后的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和碳酸氫鹽濃度比較/

3 討論

終末期腎功能衰竭是臨床上極為多見的一類腎功能衰竭病癥，隨著病人腎小球?yàn)V過率的降低，將導(dǎo)致血磷蓄積于體內(nèi)，引起高磷血癥［8］。這將進(jìn)一步誘發(fā)骨質(zhì)代謝異常，引起骨外臟器或組織鈣化，比如血管鈣化或肺鈣化等，對人體的心血管系統(tǒng)將進(jìn)一步造成負(fù)面影響，甚至危及生命安全［9］。所以，降低血磷水平，使人體內(nèi)的鈣元素和磷元素的代謝恢復(fù)平衡，是糾正高磷血癥的治療方向。由于高磷血癥是大多數(shù)行血液透析治療的腎功能衰竭病人病情進(jìn)展的結(jié)局，所以，如何維持血磷和血鈣的正常濃度，是醫(yī)護(hù)人員所面臨的重大挑戰(zhàn)［10-12］。在本次調(diào)研中，筆者引入碳酸司維拉姆片和醋酸鈣膠囊，并將其應(yīng)用于終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人，以分析上述2 種藥物所產(chǎn)生的臨床療效。

研究結(jié)果顯示，研究組治療后的血磷、校正血鈣、鈣磷乘積、LDL-C 和碳酸氫鹽水平均低于對照組，表明碳酸司維拉姆片在改善血磷、血鈣、LDL-C和碳酸氫鹽濃度方面的效果優(yōu)于醋酸鈣膠囊。其中，高鈣血癥是腎功能衰竭病人并發(fā)心血管鈣化的潛在風(fēng)險(xiǎn)因子，所以，一旦鈣磷乘積水平上升，則表明病人發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增大［13-14］。通過對碳酸司維拉姆片的成片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其不含鈣元素和金屬元素，且進(jìn)入人體內(nèi)后不會出現(xiàn)劑量蓄積［12］。而有研究指出，碳酸司維拉姆片聯(lián)合含鈣磷結(jié)合劑相比，能明顯降低高鈣血癥的發(fā)生率。所以，應(yīng)用碳酸司維拉姆片在降低血磷水平的同時(shí)，還能降低鈣磷乘積，使血管鈣化進(jìn)程得以延后，以減輕轉(zhuǎn)移性鈣化及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。本次研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后的iPTH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與調(diào)研追蹤時(shí)間過段、病人個體間差異或檢測手段等多因素有所關(guān)聯(lián)，具體原因有待進(jìn)一步探究。相較于其他種類的磷結(jié)合劑，碳酸司維拉姆片進(jìn)入人體后，會與膽汁酸相結(jié)合，從而影響人體對膽固醇的吸收效率。本次調(diào)研結(jié)果亦表明，碳酸司維拉姆片能明顯降低LDL-C 濃度，該結(jié)果與有關(guān)臨床試驗(yàn)［17］結(jié)果相符。另外，若機(jī)體出現(xiàn)酸中毒，則會進(jìn)一步加劇腎性骨病的發(fā)病進(jìn)程，所以，通過服用碳酸司維拉姆片能充分釋放出碳酸氫鹽，進(jìn)而能縮短病人的住院時(shí)間，利于病情預(yù)后。有臨床文獻(xiàn)指出，服用碳酸司維拉姆片能使機(jī)體的血管鈣化和死亡率下降，進(jìn)而改善腎性骨病癥狀，原因是由于該藥能減輕機(jī)體的膽固醇含量及提高碳酸氫鹽含量，而具體及確切的發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究明確［18］。在用藥安全性層面，應(yīng)用該藥時(shí)不會出現(xiàn)明顯的軀體不適。與醋酸鈣膠囊相比，碳酸司維拉姆片能減輕人體的血磷水平，且能降低高鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對血清LDL-C水平的改善有所助益［19］。

綜上所述，碳酸司維拉姆片應(yīng)用于終末期腎臟病并發(fā)高磷血癥病人，能降低機(jī)體的血磷、血鈣以及LDL-C水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。