超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌和頸部淋巴結轉移的診斷價值

李秀芹

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的80%左右［1］。PTC 預后良好，但復發率及頸部淋巴結轉移率較高［2-3］。頸部淋巴結是否轉移在決定選擇何種手術方式中起到重要作用［4］，所以術前診斷PTC 是否存在頸部淋巴結轉移具有一定臨床意義。在所有影像學檢查方法中，超聲最簡便。超聲造影能觀察到血管形態學變化及病灶血流灌注信息，對血管生成情況進行評估，可根據超聲造影病灶特征對PTC 結節與良性結節進行區分，并評估頸部淋巴結轉移情況［5］。本研究收集近3年本院收治的行甲狀腺結節切除病人，采用超聲造影檢查，不僅從定性方面分析其區分PTC 結節與良性結節的價值及與頸淋巴結轉移的關系，并進一步分析其病灶特征及時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）參數，從定量方面探討其在頸部淋巴結轉移診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月至2018 年12 月河南省中醫藥研究院附屬醫院收治的行甲狀腺結節切除的病人90 例（90 個結節）臨床資料進行回顧性分析，經病理學檢查確診PTC 共62 例，頸部淋巴結轉移21例。62例確診PTC中，男性17例，女性45例，年齡（45.37±8.48）歲，范圍為18～61歲，結節最大直徑（12.37±5.38）mm，范圍為4～21 mm，病灶部位：左葉28 例，右葉34 例。病人或其近親屬對行甲狀腺切除知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：（1）術前均行超聲造影檢查；（2）均行甲狀腺手術、中央區淋巴結清掃及部分頸側淋巴結清掃；（3）均獲得組織病理學檢查結果；（4）病灶均為單發。

排除標準：（1）術前已進行放化療者；（2）彌漫性甲狀腺病變者；（3）PTC以外的惡性腫瘤；（4）對造影劑過敏者；（5）凝血功能異常者。

1.2 檢查方法 儀器為S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀（西門子，德國），9L4 線陣探頭，配備對比脈沖序列造影成像技術，造影劑為聲諾維（Bracco 公司，意大利），探頭頻率7～10 MHz。先采用二維超聲對甲狀腺結節情況進行觀察，包括結節大小、部位、形態、縱橫比、邊界、是否鈣化、頸部有無腫大淋巴結等，采用彩色多普勒對甲狀腺結節內血流情況進行檢測。然后，選擇能同時顯示部分正常甲狀腺組織及完整病灶的超聲切面進行造影，經肘部靜脈注射注射用六氟化硫微泡（聲諾維）2 mL，隨后快速將0.9%氯化鈉溶液5 mL 推入以沖管，叮囑病人在注射造影劑后避免吞咽動作并保持呼吸平靜，連續觀察造影動態圖像。

存儲的圖像采用Tom Tec造影分析軟件后處理分析：選取感興趣區（region of interest，ROI），包括部分正常甲狀腺組織及大部分病灶，注意避開粗大鈣化、囊性變、壞死等組織。對ROI內正常組織及病灶進行特征分析及TIC參數分析，TIC參數包括達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、平均通過時間（mean transit time，MTT）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布，方差齊，采用表示，兩組間比較行兩獨立樣本t檢驗。計數數據用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價各超聲造影參數對PTC或PTC 頸淋巴結轉移診斷價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果 90 例經手術切除后病理學檢查，PTC 共62 例（其中頸部淋巴結轉移21 例），另外23例為甲狀腺腫，5例為局限性橋本氏病。

2.2 PTC 超聲造影表現 PTC 結節超聲造影灌注模式主要表現為不均勻低增強，增強時病灶形態不規則，病灶邊界不清晰，大部分有局灶性灌注缺損區，見表1和圖1A～1C。

表1 甲狀腺良惡性結節超聲造影灌注表現/例（%）

在TIC方面，PTC表現為慢進，與周圍正常甲狀腺組織比較，始增時間較晚，增強程度較低，病灶處曲線上升下降均較緩慢。見圖2。而大多數良性結節在TIC方面與周圍正常甲狀腺組織相似。PTC結節TTP大于良性結節，PI小于良性結節，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 超聲造影診斷PTC 結節結果分析 以手術切除后病理檢查結果為金標準，超聲造影診斷為PTC結節的靈敏度為96.77%（60/62），特異度為96.43%（27/28），準確率為96.67%（87/90），見表3。

表2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結節與良性結節時間-強度曲線參數比較/

表2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結節與良性結節時間-強度曲線參數比較/

注：TTP為達峰時間，PI為峰值強度，MTT為平均通過時間

表3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結節結果分析/例

2.4 頸部淋巴結轉移與未轉移超聲造影表現 21例淋巴結轉移陽性者中，頸區淋巴結轉移Ⅱ區2例，Ⅲ區10 例，Ⅳ區8 例，Ⅴ區1 例。淋巴結轉移陽性者、淋巴結轉移陰性者間增強程度及PI 參數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4和圖1D，1E。

表4 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸部淋巴結轉移與未轉移超聲造影表現

2.5 超聲造影診斷PTC 頸淋巴結轉移價值分析超聲造影等高增強診斷PTC 頸淋巴結轉移靈敏度61.90%，特異度75.60%。PI參數診斷PTC頸淋巴結轉移靈敏度81.00%，特異度78.00%，見表5和圖3。

表5 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移價值分析

3 討論

二維超聲及彩色多普勒超聲診斷PTC 的惡性征象包括內部低回聲、病灶邊界模糊、周邊不規則、微鈣化等［6］，隨著超聲技術不斷發展及檢查者臨床經驗不斷積累，二維超聲及彩色多普勒超聲診斷PTC的準確性也在不斷提高［7］。但當PTC腫瘤體積較小，病灶表現不典型時，常規超聲診斷PTC 的準確性便大大降低［8］。

超聲造影是近些年來發展起來的新型診斷技術，已在全身各臟器檢查中廣泛應用［9］。與常規超聲不同，超聲造影不受呼吸運動及角度影響，超聲對比劑微泡行為類似于紅細胞，所以臟器組織中微循環血流灌注情況可通過微泡進出臟器速度及到達臟器數量來反映，超聲造影不僅能將所有血流灌注區顯示出來，還能實時觀察病灶內灌注消退時間及灌注強度［10-12］。梁婷等［13］在一項Meta 分析中指出，常規超聲和超聲造影對于PTC 診斷均有重要意義，但超聲造影鑒別診斷良惡性甲狀腺結節的準確性更高，可減少甲狀腺疾病病人不必要的手術治療。本研究結果顯示，PTC 病人超聲造影除了表現為病灶形態不規則，病灶邊界不清晰外，大部分灌注模式為“晚進低增強”，診斷PTC 靈敏度為96.77%，特異度為96.43%，準確率為96.67%，與霍曉明等［14］研究結果相仿。PTC結節超聲造影表現為灌注低增強的原因可能與本研究納入PTC 病例的結節直徑較小，腫瘤新生血管功效性低、病灶內存在動靜脈瘺、結節纖維化、部分血管未開放等因素有關［15］。隨著結節增大，血管內皮細胞在多種血管活性物質作用下不斷增殖，形成血管網，改善結節血供狀態，血管灌注量增加，所以超聲造影則表現為高增強［16］。

部分PTC 病人會發生頸部淋巴結轉移，術前頸部淋巴結轉移的正確評價有助于臨床分期的判斷、手術方式的選擇及預后評估。李詩驁等［5］426 例PTC 病人術前行超聲造影，結果發現等高增強組淋巴結轉移率高于弱增強組，且高增強組Ⅲ區和Ⅳ區淋巴結轉移率高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ區，認為表現為等高增強的病人更容易出現淋巴結轉移，尤其是Ⅲ區和Ⅳ區淋巴結轉移。詹嘉等［12］對186例確認為PTC的病人行術前超聲造影檢查，結果顯示超聲造影增強程度與淋巴結轉移有關，淋巴結轉移率隨增強程度升高而增加。由此可見，既往關于超聲造影與頸部淋巴結轉移關系的研究主要集中在定性分析方面。本研究除了超聲造影定性分析，還從超聲造影定量方面分析其與淋巴結轉移關系。本研究超聲造影結果顯示，21 例淋巴結轉移陽性者中，頸區淋巴結轉移Ⅱ區2例，Ⅲ區10例，Ⅳ區8例，Ⅴ區1例，提示PTC 頸部淋巴結轉移主要部位為頸區Ⅲ區和Ⅳ區。頸部淋巴結轉移陽性者中61.90%呈等高增強，且PI 顯著較高，等高增強和PI 參數診斷頸部淋巴結轉移的ROC 曲線下面積分別為0.688和0.808，提示等高增強和PI 參數在PTC 淋巴結轉移診斷中具有一定價值，所以疑似PTC 病例超聲造影檢查時發現等高增強，PI 顯著升高時，需考慮頸部淋巴結轉移的可能，并以頸區Ⅲ區和Ⅳ區為重點。分析原因，頸部淋巴結轉移與PTC 血供有關，PTC 血供越豐富，轉移可能性越高［17］。PI 可作為腫瘤血管生成的重要評價指標。當腫瘤內部新生血管未床形成時，血管管徑細小、血管密度低，有效血管面積小，所以進入的造影劑較少，表現為低增強和低PI 值；當腫瘤內部形成大量血管網時，血供缺乏狀態有所改善，進入的造影劑增加，表現為高增強和高PI值［18］。且PI 作為軟件分析出來的定量指標，相對于增強程度等主觀指標更能精確反應腫瘤血管生成情況。

綜上所述，對超聲造影病灶特征及TIC 參數分析，不僅能區分PTC結節與良性結節，還能診斷PTC是否伴有頸部淋巴結轉移。本研究不足之處在于納入樣本量較少，還需進一步進行大樣本研究以證實本研究結論。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）良惡性結節超聲造影圖像：A為PTC良性結節超聲造影圖像；B為惡性結節超聲造影圖像顯示病灶邊界不清晰，形態不規則；C惡性結節超聲造影圖像顯示結節內部呈不均勻低增強；D為淋巴結轉移陽性乳頭狀癌（PTC）超聲造影圖像顯示結節呈等高增強；E為乳頭狀癌（PTC）頸區Ⅲ區掃描見淋巴結異常圖2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的TIC曲線（注：灌注模式呈“晚進低增強”，紅色為PTC組織，綠色為正常組織）圖3 超聲造影等高增強和峰值強度（PI）參數診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結轉移的受試者工作特征曲線（ROC）分析