血漿血管生成素-2、白細胞介素-8 在重癥社區獲得性肺炎疾病嚴重程度及其預后評估中的價值

陳婷，周小妹，姚莉，朱春艷

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在社區環境中或入院后48 h 內出現的肺部感染性炎癥，其發病率高、治療困難、預后差的一種疾病，尤其重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）病死率高，可發生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至死亡［1］。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）程序繁瑣、需要指標多，不利于臨床操作，所以如何評估SCAP病情嚴重程度及其治療轉歸是我們面臨的問題。血管生成素-2（Ang-2）是血管生成素家族一員，能抑制血管生成，促進血管細胞凋亡。目前認為Ang-2導致血管內皮細胞功能障礙、血管通透性增加，與膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病預后密切相關［2-3］。白細胞介素-8（interleukin，IL-8）為炎癥趨化因子，促進中心粒細胞活化，誘發細胞變性，能加重局部炎癥反應，導致肺泡毛細血管的損傷，與急性呼吸窘迫綜合征的嚴重程度及預后密切相關［4］。但Ang-2和IL-8 在SCAP 中作用未見報告，因此，本研究對SCAP病人入院時血清Ang-2、IL-8水平進行檢測，探討其在SCAP病人預后評估中價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月1 日至2018 年8月31 日合肥市第二人民醫院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）收治的SCAP病人68例。收集病人的一般臨床資料，包括性別、年齡、白細胞計數、尿素氮和降鈣素原。所有病人均進行APACHEⅡ評分。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）均接受了Ang-2和IL-8檢測；（3）符合2016年中華醫學會呼吸病學分會制定的SCAP診斷標準［5］。排除標準：（1）免疫抑制病人、惡性腫瘤病人；（2）中途放棄退出或自動出院的病人。本研究為回顧性病例對照研究，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有樣本的收集均經過病人或其近親屬的同意并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 符合納入標準的SCAP病人，根據病人28 d 轉歸情況分為兩組，分別是存活組和死亡組；入科24 h內抽取靜脈血5 mL，5%枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心10 min，取上層血漿于-80 ℃超低溫冰箱保存，用于檢測Ang-2及IL-8。血漿Ang-2、IL-8檢測均采用酶聯免疫吸附法（ELISA），試劑盒貨號：E-EL-H0008c、E-EL-H0048c，廠家：Elabscience。嚴格按照試劑盒說明書進行實驗操作。同時抽取靜脈血，送生化、血常規、降鈣素原、C反應蛋白（CRP）、動脈血氣分析計算氧合指數等監測。ELISA操作步驟：將待檢測的100 μL按梯度稀釋的Ang-2、IL-8加到96孔Elisa孔中，孔中含有Ang-2、IL-8抗體，室溫孵育2.5 h。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4 次后加入100 μL生物素標記的二抗，室溫孵育60 min后去除二抗。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4次后加入100 μL鏈霉親和素溶液，室溫孵育45 min后去除。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4次后加入100 μL硼酸三甲酯（TMB）底物試劑，室溫孵育30 min后，每孔加入50 μL反應終止液后在450 nm紫外波長下檢測吸光度。

1.4 統計學方法 所有數據均錄入SPSS 20.0進行數據處理，計量資料用表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；相關性分析用兩變量Pearson相關分析；危險因素分析采用多因素非條件logistic 回歸；診斷和預后評價采用受試者工作特征曲線（ROC）。檢驗水準采用α＝0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共入選SCAP病人68例，其中3例近親屬中途放棄治療而退出，總共65例納入研究。按照28 d轉歸分為存活組及死亡組。其中存活組年齡范圍為47～90歲；死亡組年齡范圍為37～96歲。兩組性別、年齡、白細胞計數、尿素氮和降鈣素原均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血漿Ang-2 水平、IL-8、CRP、氧合指數和APACHE Ⅱ評分比較 Ang-2 水平、IL-8、CRP、APACHEⅡ評分死亡組均明顯高于存活組，而氧合指數死亡組小于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 重癥社區獲得性肺炎65例一般臨床資料比較

表2 兩組重癥社區獲得性肺炎病人急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、血漿血管生成素-2（Ang-2）、白細胞介素-8（IL-8）水平、氧合指數和C反應蛋白（CRP）比較/

表2 兩組重癥社區獲得性肺炎病人急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、血漿血管生成素-2（Ang-2）、白細胞介素-8（IL-8）水平、氧合指數和C反應蛋白（CRP）比較/

2.3 相關性分析 將所有SCAP 病人血清Ang-2同CRP、APACHEⅡ評分、氧合指數和IL-8進行Pearson相關分析發現，Ang-2同APACHEⅡ評分、IL-8、CRP呈正相關（r＝0.847、0.967、0.853，P＝0.001、0.013、0.018），同氧合指數呈負相關（r＝-0.429，P＝0.003）。

2.4 危險因素分析 因變量采用SCAP 死亡取1，存活取0；自變量中IL-8、Ang-2、CRP、氧合指數、APACHEⅡ分別取其實測值進行多因素logistic回歸分析，結果發現IL-8、Ang-2、氧合指數和APACHEⅡ在α＝0.05 水平上差異有統計學意義（P＜0.05），是SCAP死亡危險因素，見表3。

表3 重癥社區獲得性肺炎65例危險因素多因素分析

2.5 ROC 曲線分析 血清Ang-2、IL-8 和APACHEⅡ評分水平判斷病人預后的ROC 曲線下面積分別是0.761、0.671 和0.809，其中Ang-2 閾值是790.50 ng/mL 時，靈敏度95.6%，特異度87.1%；IL-8 閾值是75.62 pg/mL 時，靈敏度82.3%，特異度67.1%；APACHE Ⅱ閾值是20 時，靈敏度92.5%，特異度82.7%。Ang-2敏感性及特異性均好于APACHEⅡ，而IL-8敏感性及特異性低于APACHEⅡ評分。見圖1。

3 討論

SCAP是ICU收治的常見病種之一，國外統計顯示，其病死率可高達30%～50%［6］。因此，病情評估對SCAP的治療及預后判斷尤其重要。目前臨床常用于評估病情嚴重程度的指標包括的APACHEⅡ評分、SOFA 評分、MODS 評分及CRP 等［7-9］，其中APACHEⅡ評分和CRP 能作為判斷SCAP 危重病人預后指標。盡管本研究與Ning J 等［10］報告相似，APACHEⅡ評分、CRP死亡組均較存活組高，而氧合指數死亡組較存活組低，均差異有統計學意義（P＜0.05）。但APACHEⅡ評分程序繁瑣、需要指標多，且容易受主客觀因素影響。而CRP 作為急性期蛋白被廣泛應用于病情評估，但有研究表明其指標敏感度和特異度不高，且與肺炎的預后及死亡率有矛盾的結果［7，9］。近期已經有文獻報告Ang-2 和IL-8在急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病的發生發展中發揮了重要作用，成為判斷上述疾病嚴重程度的潛在指標。

Ang-2 是血管內皮細胞、平滑肌細胞和腫瘤細胞合成的一種炎性因子，由496個氨基酸組成，其水平在正常人中很低，在缺血缺氧等因素的刺激下，通過炎性因子的介導，Ang-2 水平可明顯增高。作為血管生成、調控的關鍵因子Ang-2 與血管內皮特異性受體酪氨酸激酶Tie-2相結合，增強血管內皮細胞基底層的降解，使得血管通透性提高，從而誘發血管內皮細胞的分裂、凋亡［11］。本研究發現，死亡的SCAP病人中Ang-2水平較存活組病人顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，我們認為Ang-2 水平不僅翻譯了血管通透性的改變，同時也是SCAP病人肺部損傷及疾病嚴重程度的反應。

IL-8的分子量約8KD，主要活性形式為72個氨基酸，由單核－巨噬細胞產生，其他如成纖維細胞、上皮細胞、內皮細胞、肝細胞等亦可在適宜的刺激條件下產生IL-8。中性粒細胞與IL-8接觸后發生形態變化，定向游走到反應部位并釋放一系列活性產物，可導致機體局部的炎癥反應，達到殺菌和細胞損傷的目的。徐東波等［12］報道IL-8 在慢性阻塞性肺病急性加重期的整個病程都是增高的，疾病嚴重程度越高，IL-8水平越高。本研究中SCAP病人隨著疾病嚴重程度增加，IL-8 也出現了明顯升高。這可能是由于IL-8 通過炎性因子網絡和介導大量炎性因子的釋放，導致嚴重全身炎癥反應，加重臟器損害。

進一步的相關性分析發現，本研究中SCAP 病人血清Ang-2 除了與APACHEⅡ評分、CRP 呈正相關（r值分別為0.847、0.853，P＜0.05），同氧合指數呈負相關（r＝-0.429，P＜0.05）以外，與IL-8 也呈正相關（r＝0.967，P＜0.05）。這說明SCAP 病人大量炎癥介質的釋放，在趨化因子IL-8 的作用下，肺部毛細血管廣泛的浸潤、擴張，毛細血管通透性增加、內皮細胞充血水腫，甚至死亡，同時新生毛細血管生成增加，導致Ang-2 水平升高。相關性研究也發現［13-15］，IL-8 與Ang-2 呈正相關，這可能由IL-8 介導的肺部炎癥，誘導Ang-2 增高，同時Uehara 等證實，Ang-2和IL-8在肺部內皮細胞損傷及血管通透性改變上起著重要作用［16-17］。

多因素logistic 回歸分析顯示，IL-8、Ang-2 是SCAP 死亡危險因素（OR＝1.004 和OR＝1.001，P＜0.05）。APACHEⅡ評分是ICU危重癥病人疾病嚴重程度及預期死亡率最常用也是最被認可的評估方法之一，本研究將血清Ang-2、IL-8 水平與APACHEⅡ評分作為SCAP 預后判斷指標進行ROC 曲線分析。結果顯示，血清Ang-2、IL-8 和APACHEⅡ評分水平判斷病人預后的ROC 曲線下面積分別是0.761、0.671 和0.809，其中Ang-2 閾值是790.50 ng/mL 時，靈敏度95.6%，特異度87.1%；IL-8 閾值是75.62 pg/mL 時，靈敏度82.3%，特異度67.1%；APACHE Ⅱ閾值是20 時，靈敏度92.5%，特異度82.7%。說明Ang-2在SCAP病人中具有良好的預后預測價值，甚至可以取代APACHEⅡ評分。但IL-8閾值為75.624 pg/mL 時，靈敏度和特異度均較APACHEⅡ低。

綜上所述，本研究將Ang-2、IL-8 引入SCAP 病人的病情評估，發現死亡組Ang-2、IL-8 明顯升高，Ang-2 同APACHEⅡ、IL-8 具有強相關性。Ang-2 與IL-8作為重要的炎性因子，促進炎癥反應進程、血管通透性提高和血管形成增加，也是SCAP 的獨立危險因素，而Ang-2 在SCAP 預后判斷上有一定價值。但本研究也存在缺陷，如Ang-2、IL-8只有入院時血清檢測，未多次測量動態變化和肺組織中濃度變化情況，這將是今后我們研究的內容。

圖1 重癥社區獲得性肺炎65例血清血管生成素-2（Ang-2）、白細胞介素-8（IL-8）和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）的受試者工作特征曲線（ROC）