支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死預后的影響因素分析

黃德波，林傳行，周遠方，毛獻泉，許福觀

(賀州市人民醫院 神經內科，廣西 賀州 542899)

急性腦梗死是臨床上最常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率, 超早期進行靜脈溶栓治療是安全有效的治療措施，然而對于大動脈閉塞性腦梗死，通過靜脈溶栓治療獲得血管再通僅有13%～18%[1]，再通率低, 新英格蘭醫學雜志2015年連續發表5項前瞻性對照研究表明，采用機械取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者優于單純靜脈溶栓效果，2015年美國心臟協會/卒中協會(AHA/ASA)推薦，對于發病6小時內的前循環急性大動脈閉塞性腦梗死患者可以從血管內介入治療中獲益(I級推薦，A級證據)[2]。本研究旨在探討影響支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究納入2017年6月至2019年6月賀州市人民醫院神經內科連續收治的采用支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者50例，通過門診及電話回訪，使用90天改良Rankin(mRS)評分，將患者分為預后良好(mRS≤2分)組29例和預后不良(mRS≥3分)組21例。

1.2入組標準 (1)年齡：18～80歲；(2)術前美國國立衛生研究院(NIHSS)評分≥6分，并符合大動脈閉塞性腦梗死標準；(3)發病時間≤6小時；(4)顱腦CT檢查排除腦出血，Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECT)評分≥6分，(5)患者診斷和靜脈溶栓的排除標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》[3]。本研究通過我院倫理委員會審核，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法 取栓支架均采用TREVO取栓支架(史賽克公司，美國，4×20 mm)，所有患者術中全身麻醉，手術過程：以Seldinger技術穿刺股動脈并置入動脈鞘，全腦血管造影檢查明確責任閉塞動脈，評估側支循環，在路徑圖及微導絲導引下將微導管通過閉塞血管，經微導管將TREVO支架取栓系統釋放于閉塞動脈，靜置3～5分鐘后取出取栓系統，造影復查是否血管再通，腦梗死溶栓分級系統(TICI)Ⅱb或Ⅲ級為再通良好，如血管未再通，以相同方法重復取栓，取栓不超過5次，如仍不通暢，改用其他辦法復合治療，如球囊擴張、支架置入、尿激酶動脈溶栓等，血管再通后觀察20分鐘，如血流持續通暢，停止手術；如果操作時間超過3小時血管未通暢，也停止手術。圍手術期及術后管理：取栓治療后即刻或神經功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)復查頭顱CT了解有無出血轉化，3天后再次復查頭顱CT/MRI評估梗死面積，入院后均按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦意見進行圍手術期治療[3], 并同時接受早期康復治療。

1.4觀察指標 回顧性分析患者所有臨床資料，包括患者基線資料(基礎疾病、性別、年齡、術前ASPECT評分、術前NIHSS評分)、診療情況[發病至血管再通時間、責任閉塞動脈、側支循環、取栓次數、復合再通方式(橋接治療、動脈溶栓、血管擴張、支架置入)]、診療結果(術后24小時 NIHSS評分、血管再通率、顱內出血轉化、死亡)等。(1)基礎疾病：糖尿病、高血壓、心房顫動。(2)側支循環：采用美國介入與治療神經放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)標準對腦血管造影側支循環量化分級為0～4級[4]。(3)責任閉塞動脈：頸內動脈、大腦中動脈、頸內動脈與大腦中動脈聯合病變、椎動脈、基底動脈、椎-基底動脈動脈聯合病變。(4)血管再通效果評價：采用TICI血管灌注分級系統評價，血管再通≥Ⅱb級及Ⅲ級確定為血管再通良好，再通率=(Ⅱb級+Ⅲ級例數)/總例數×100%。(5)安全評價：比較治療1周內顱內出血轉化率、1個月內病死率等, 顱內出血轉化采用歐洲急性卒中合作組(ECASS)-Ⅱ分型標準，分HI1、HI2、PH1、PH2 4個類型[5]。(6)療效評價：使用90天改良Rankin量表(mRS)評分[6]，mRS評分≤2分定義為遠期預后良好，mRS評分≥3分定義為遠期預后不良。

2 結 果

2.1基線資料比較 預后良好組與預后不良組患者在合并糖尿病(10.34% vs 42.86%)、術前NIHSS評分(13.52±5.81 vs 18.95±5.40)方面差異有統計學意義(均P<0.05)；而在合并高血壓及心房顫動等基礎疾病、性別、年齡、術前ASPECT評分等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2診療情況比較 預后良好組與預后不良組在側支循環方面差異有統計學意義(P<0.05)；而在發病至血管再通時間、取栓次數、復合再通方式(橋接治療、動脈溶栓、球囊擴張、支架置入)方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3血管閉塞部位與預后關系 預后良好組與預后不良組責任閉塞動脈位于大腦中動脈(65.51% vs 19.05%)、頸內動脈+大腦中動脈聯合病變(0.00% vs 23.81%)方面的差異有統計學意義(P均<0.05)；而在責任閉塞動脈位于頸內動脈、椎動脈、基底動脈及椎動脈+基底動脈等方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同血管閉塞部位比較[例(%)]

2.4治療結果 預后良好組與預后不良組在術后24小時NIHSS評分(13.00±5.71 vs 22.10±5.47)、血管再通率(100% vs 66.67%)、顱內出血轉化(17.24% vs 47.62%)方面的差異有統計學意義(P<均0.05)；而在術后1個月內病死率方面的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療結局的相關指標比較

2.5多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析顯示差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示側支循環、血管再通率、術后24小時NIHSS評分、術后1周顱內出血轉化是影響支架取栓治療大動脈閉塞性腦梗死患者預后的相關因素，側支代償良好、血管再通級別越高，預后越好，術后24小時NIHSS評分惡化、術后1周出血轉化越高，預后越差，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

急性腦梗死的治療關鍵是早期血管再通，恢復腦血流灌注，最大限度挽救可逆性損傷的腦細胞[7]。臨床研究已證明機械取栓對于急性大動脈閉塞性腦梗死具有快速、高效再通的治療方法[8]，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦機械取栓為治療急性大動脈閉塞性腦梗死恢復血管再通一線治療方法(I級推薦、A級證據)[3]。

本研究顯示，支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死再通率為82.00%，術后90天預后良好率為58.00%，病死率為26%，結果與Mohlenbruch等[9]學者的研究結果基本一致, 說明支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死可以顯著提高血管再通率，利于患者遠期預后的改善且不增加病死率。單因素對比顯示，遠期預后良好組與遠期預后不良組在合并心房顫動與高血壓等基礎病、性別、年齡、術前ASPECT評分、平均取栓次數、術中血管再通方式、病死率等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，而在合并糖尿病、術前NIHSS評分、側支循環、術后24小時 NIHSS評分、責任閉塞動脈、血管再通率、術后1周顱內出血轉化方面差異有統計學意義(均P<0.05)；以上差異有統計學意義因素采用多因素Logistic回歸分析：側支循環、血管再通率、術后1周顱內出血轉化、術后24小時 NIHSS評分差異具有統計學意義(均P<0.05)。

糖尿病是缺血性腦卒中發病的常見危險因素，既往大量研究表明，合并高血糖的腦卒中患者預后不利[10-13]，高血糖使血液中乳酸水平增高，加重腦細胞水腫；糖尿病患者線粒體缺陷風險增大，線粒體缺陷可加速內皮細胞凋亡[14]；糖尿病患者動脈脆性增大，可增加顱內出血轉化風險[15]。本研究單因素分析發現合并糖尿病的大動脈閉塞性腦梗死患者采用支架取栓治療預后更差，但采用多因素分析結果為陰性(P>0.05)，考慮可能與本研究糖尿病患者病例數量少有關。

術前NIHSS 評分是臨床評估卒中嚴重程度常用工具，同時對預測卒中患者預后有一定意義[16-17]，Sallustio 等[18]研究結果顯示術前NIHSS 評分預測預后的準確性達84.1%，術前NIHSS評分越低，患者遠期預后相對良好，反之亦然。本研究預后良好組術前NIHSS評分也明顯低于預后不良組，也進一步支持了該結論。目前關于術前NIHSS評分預測急性腦梗死患者預后的界值尚存爭議，國外學者Yaghi等[19]認為，將術前NIHSS評分界值定為13分來預測患者的預后具有較高的特異性；本研究也同樣以術前NIHSS評分13分作為界值行多因素Logistic回歸分析，差異無統計學意義(P>0.05)，該結果的科學性仍有待于多中心、大樣本研究證實，以便更好的指導臨床工作。

術后24小時 NIHSS評分改變反映取栓術后早期神經功能改善或惡化，研究表明：早期神經功能改善或者惡化，將影響其遠期預后[20-21]，本研究也發現，預后不良組術后24小時 NIHSS評分顯著高于預后良好組。Mori等[21]研究發現靜脈溶栓早期神經功能惡化與急性缺血性腦卒中患者3個月不良預后相關, 本研究參照Mori等研究標準，將患者術后24小時NIHSS評分較術前NIHSS評分≥4分或死亡定義為早期神經功能惡化，本研究中，兩組早期神經功能惡化方面的差異有統計學意義，行多因素Logistic回歸分析結果顯示差異具有統計學意義(P<0.05)，與Mori等研究結果基本一致。因此術后24小時早期神經功能惡化是支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者遠期預后不良的獨立影響因素。

本研究發現，不同責任閉塞動脈患者預后差異有統計學意義，大腦中動脈M1段閉塞預后良好，頸內動脈聯合大腦中動脈閉塞患者預后不良，其他部位血管閉塞差異不大。大腦中動脈閉塞預后良好，考慮與目前臨床上應用的取栓材料多以大腦中動脈研發，導致取栓成功率較高有關，本組病例全部使用4.0 mm×30 mm TREVO取栓支架，大腦中動脈閉塞取栓成功率95.65%，明顯高于其他閉塞動脈。頸內動脈聯合大腦中動脈閉塞患者預后不良，有文獻報道與閉塞血管管徑大，血栓負荷重，導致血管再通率較低，以及患者串聯病變，缺血范圍大，遠端側支代償不良等有關[22], 也有文獻報道，對于頸內動脈閉塞所致的急性腦梗死進行支架取栓治療后發生癥狀性顱內出血的風險較其他大血管閉塞高[23]，具體的原因有待于今后更多的實驗室及臨床研究提供依據。

目前臨床研究表示[24]，急性缺血性腦卒中患者的預后不能單純依賴發病時間窗預判，更重要的是腦組織窗，良好側支循環可延長缺血腦細胞再灌注組織窗，同時減少再灌注損傷，來自意大利的Sallustion等[18]研究發現，側支循環是預測急性腦梗死臨床結局的有效預測因素； Berkhemer等[25]研究顯示：側支循環良好患者從血管內介入治療中獲益最大，對于側支循環不良或無側支循環的患者支架取栓治療的獲益較小者甚至不能獲益，良好的側支循環及灌注狀態是急性缺血性腦卒中血管內介入治療后預后良好結局的強有力預測因素。本研究也發現預后良好組側支循代償的情況明顯優于預后不良組，多因素Logistic回歸分析發現，側支循壞≥2級患者可從機械取栓治療中得到更好的臨床預后。

血管再通是恢復腦血流再灌注前提，血流再灌注是挽救缺血半暗帶及改善患者預后有效方法，既往大量研究明確血管再通與患者預后密切相關，血管再通患者在早期NIHSS評分、90天mRS評分的改善均顯著優于無血管再通患者[26-27]。本研究預后良好組與預后不良組血管再通率相比差異有統計學意義(P<0.05)；進一步行Logistic多因素分析結果同樣為陽性。因此血管再通是急性大動脈閉塞性腦梗死患者獲得良好預后的前提，血管再通率越高，患者預后良好率越高，當然，需要注意的是，并非全部血管再通患者均能得到良好預后。

顱內出血轉化是機械取栓治療急性大動脈閉塞閉塞性腦梗死最可怕的并發癥之一，Jeffrey等[28]對2015年五項大型取栓試驗數據匯總觀察支架取栓并發癥，取栓組顱內出血轉化并發癥大約在4.4%，均高于對照組，而實際臨床研究發現更高，北美Solitaire支架取栓治療研究中報道顱內出血轉化并發癥9.9%[29]，我國多中心研究顱內出血轉化16.0%[30]，并且取栓治療中癥狀性顱內出血患者病死率可達18.4%[31]，因此顱內出血轉化風險會影響機械取栓患者最終的臨床結局，這種并發癥有可能最終抵消急性血管再通帶來的獲益。目前關于出血轉化與臨床結果關系研究，ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究結論較為一致的是PH2型出血轉化與早期神經癥狀加重和3個月死亡相關，PH1型與早期癥狀加重有關，但不影響患者的長期預后, 而HI型與患者預后無明顯相關性[32-33]，本研究發現預后良好組出血轉化的發生率低于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)；在出血轉化亞型方面，發現HI型及PH1型預后良好組與預后不良組相比差異無統計學意義(均P>0.05)，而PH2型，預后不良組明顯高于預后良好組, 差異有統計學意義(P<0.05)，與ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究完全符合。行多因素Logistic分析發現，在PH2型出血轉化患者支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死預后不良(P<0.05)。因此，急性大動脈閉塞性腦梗死患者支架取栓治療后出血轉化率越高，相應的預后情況越差，尤其是PH2型出血轉化常提示患者預后不良。

綜上所述，糖尿病、術前NIHSS評分、側支循環、責任閉塞動脈、術后24小時 NIHSS評分、血管再通率、術后1周顱內出血轉化是影響支架取栓治療大動脈閉塞性腦梗死患者預后的因素，而側支循環代償良好、血管再通率高、術后1周出血轉化高、術后24小時 NIHSS評分惡化等是影響患者預后的獨立因素，血管再通率高、側支循環≥2級患者預后可能良好，術后24小時 NIHSS評分惡化、術后出血轉化患者預后可能不良，特別是出現PH2型出血轉化患者, 但本研究尚存在較多局限性，如樣本量小、觀察指標不充分，病例可能存在抽樣偏倚，因此有必要大樣本、多中心、前瞻性研究進一步證實。