腹膜透析患者甲狀腺功能異常與心臟結構及陽虛、氣虛體質的關系*

何開英 嚴曉華 耿振波 黃昉萌 金一順 陳 麗 駱杰偉

心血管事件是腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者的主要死因之一[1]，研究表明PD患者心臟結構改變以左心室肥厚為主，而左心室肥厚及功能受損是最常見的透析患者的心血管事件起因[2, 3]。甲狀腺激素可以直接作用于心肌，心血管系統為甲狀腺激素最重要的作用靶點之一。甲狀腺激素調節新陳代謝、促進生長發育的作用，與中醫學中腎主生長、發育、生殖功能以及氣的推動、溫煦作用相似。當甲狀腺激素不足時出現產熱不足、耐寒力下降、生長發育障礙、少動懶言、性功能下降等表現，與中醫腎陽虛、脾氣虛癥狀類似。本研究探討持續性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者甲狀腺功能異常與心臟結構及陽虛、氣虛體質之間的關系，為中西醫結合診治CAPD提供一定的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照制定的相關診斷標準及納入、排除標準，本研究共納入了178例自2014年10月—2017年1月于福建省立醫院腎內科門診及腹膜透析門診隨診的慢性腎衰竭進行CAPD治療患者，平均年齡為(47.42±14.61)歲，其中男性119例，女性59例。本研究方案經福建省立醫院倫理委員會批準，并取得患者知情同意后進行問卷調查。

1.2 診斷標準依據美國腎臟病基金會/腎臟病生存質量指導(National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF/KDOQI)的慢性腎臟病5期標準[4]，而且接受CAPD1年及以上，病情平穩。中醫體質陽虛質、氣虛質診斷參照中華中醫藥學會2009年頒布的《中醫體質分類與判定》[5]。

1.3 納入與排除標準持續不臥床腹膜透析時間≥1年，≤5年者；年齡在18～75歲；知情同意，并能簽署相關知情同意書。排除各種先天性心血管疾病、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等所致心臟結構異常者；近3個月曾服用糖皮質激素、甲狀腺素、胺碘酮等影響甲狀腺激素分泌的藥物者；存在嚴重的急性感染、急性心力衰竭，惡心腫瘤等急性并發癥或全身性重大疾病者；1年內曾進行血液透析者；不能配合資料收集或精神異常者。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集及體質判斷收集患者一般資料、生化指標、原發病、腹膜透析置管時間(計算透齡)、透析充分性指標等。由經過統一培訓的調查人員指導研究對象完成《中醫體質分類與判定表》中的全部問題，回收體質調查表后計算原始分、轉化分，根據《中醫體質分類與判定》標準判定體質類型。本研究設定用近1年的體驗和感覺來回答中醫體質判定的全部問題，并規定平均2～3 d內就出現的體驗與感覺用“總是”回答，計5分；平均1～2 周內才出現的體驗與感覺用“經常”回答，計4分；平均3～4 周內出現的體驗與感覺用“有時”回答，計3 分；平均2～3個月才出現的體驗與感覺用“很少”回答，計2分；平均1年內都未出現的體驗與感覺用“沒有”回答，計1分，這樣來計算原始分及轉化分，依標準判定體質類型。

1.4.2 甲狀腺功能檢測測定空腹血清超敏促甲狀腺素(S-TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)水平。用Roche Cobas 6000及其相關配套試劑盒檢測(直接化學發光技術)。參考值：S-TSH：0.27～4.20 mIU/L、FT3：3.10～6.80pmol/L、FT4：12.00～22.00 pmol/L)。

1.4.3 心臟彩超檢測測量左房內徑(LAD)、左室舒張末內徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分數(LVEF)。Devereux公式計算左心室心肌質量LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDd+IVST+LVPWT)3-LVEDd3]+0.6；體表面積(BSA)(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529；左心室質量指數(LVMI)(g/m2)=LVM/BSA；相對室壁厚度(RWT) =(IVST+LVPWT)/LVEDd。左心室肥厚(LVH)診斷標準：LVMI>125 g/m2(男)，LVMI>110 g/m2(女)。

1.4.4 透析充分性指標用尿素清除指數(Kt/V)為反映CAPD透析充分性的指標：每周腹膜尿素清除指數(pKt/V)、殘腎尿素清除指數(rKt/V)及總尿素清除指數(總Kt/V)。每周總Kt/V=(每日腹膜透析Kt/V+每日殘腎Kt/V)× 每周透析天數；每日腹膜透析Kt/V=[24 h透析出液尿素(mmol/L) × 24 h透析液排出量(L)] / [血清尿素(mmol/L)×V]；每日殘腎Kt/V=[24 h尿尿素(mmol/L) × 24 h尿量(L)] / [血清尿素(mmol/L) × V] ；男性成年V=2.447-0.09516×年齡(y)+0.1074×身高(cm) +0.3362×體重(kg)；女性成年V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)。

2 結果

2.1 一般資料納入的178例CAPD患者臨床資料，其中原發慢性腎小球腎炎64例(36.0%)，糖尿病腎病35例(19.7%)，高血壓良性腎動脈硬化癥28例(15.7%)，其它(包括多囊腎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、梗阻性腎病等)13例(7.3%)，原因不明者38例(21.3%)。除CAPD外，患者尚接受鈣劑、磷結合劑、促紅素、降壓藥、胰島素等對癥處理。見表1。

表1 CAPD患者一般臨床生化特征

2.2 甲狀腺功能情況CAPD患者S-TSH值：(2.55±1.41) mIU/L，FT3：(3.70±1.20) pmol/L，FT4：(15.79±3.56) pmol/L。甲功異常者80例(占44.9%)，其中甲亢1例(占0.5%)，亞臨床甲亢1例(占0.5%)，甲減5例(占2.8%)，亞臨床甲減6例(占3.4%)，單純低FT3血癥52例(占29.2%)，單純低FT4血癥9例(占5.1%)，S-TSH正常而FT3、FT4均下降6例(3.4占%)；甲功正常者98例。

2.3 心臟結構指標178例CAPD患者心臟結構指標，CAPD患者中左心室肥厚者有123例(占69.1%)，其中男性82例，女性41例。見表2。

表2 CAPD患者心臟結構指標特征

2.4 CAPD患者陽虛、氣虛體質特征178例CAPD患者問卷調查結果示，陽虛質42例(占23.60%)，陽虛轉化分：(41.82±18.42)分；氣虛質67例(占37.64%)，氣虛轉化分中位數為36 (16～59)；其他體質69例(占38.76%)。

2.5 CAPD患者甲狀腺功能、心臟結構及陽虛、氣虛體質關系

2.5.1 甲狀腺功能指標與心臟結構指標的關系結果說明FT3與左心室肥厚密切相關，呈負相關。見表3。

表3 CAPD患者S-TSH、FT3、FT4與心臟結構指標的關系

2.5.2 甲狀腺功能指標與陽虛、氣虛體質關系FT3與陽虛質、氣虛質轉化分均呈負相關(r=-0.313、-0.443,P<0.05)；FT4與陽虛質、氣虛質轉化分均呈負相關(r=-0.228、-0.337,P<0.05)；而S-TSH與陽虛質、氣虛質轉化分相關性無統計學意義。

2.5.3 陽虛、氣虛體質與心臟結構指標關系結果說明陽虛、氣虛越嚴重，越容易出現左心室肥厚。見表4。

表4 CAPD患者陽虛、氣虛體質轉化分與心臟結構指標的關系

2.6 甲功正常組與異常組的比較

2.6.1 2組一般資料比較剔除1例甲亢和1例亞臨床甲亢，分析78例甲功異常組與98例甲功正常組，見表5。

表5 CAPD患者甲狀腺功能正常組與異常組臨床指標比較

注：1)：T值，2)：Z值，3)：χ2值

2.6.2 二組陽虛、氣虛轉化分比較甲功異常組的陽虛轉化分(50.90±16.89)、氣虛轉化分[53.00(40.25～72.00)]高于甲功正常組[陽虛轉化分：34.87±16.54：氣虛轉化分：22.00(16.00～41.75)]，有顯著統計學差異(P<0.01)。

2.6.3 2組心臟結構指標比較結果表明甲功異常組IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI、RWT、左室肥厚率較正常組高，提示甲功低下更容易發生左心室肥厚。見表6。

表6 甲狀腺功能正常組與異常組心臟結構指標比較

注：1)：T值，2)：χ2值

2.7 Logistic回歸分析對178例腹膜透析患者進行多因素二項Logistic回歸分析，以是否有左心室肥厚為因變量，以性別、年齡、Kt/V、平均動脈壓、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、陽虛質、氣虛質、S-TSH、FT3、FT4、透齡、糖尿病為自變量，調整諸危險因素后，FT3的相對危險度(OR值)為0.493(95%CI：0.338～0.720，P<0.001)，陽虛質的OR值為11.503(95%CI：3.778～35.025，P<0.001)，氣虛質OR值為11.316(95%CI：4.306～29.740，P<0. 001)。說明，FT3、陽虛質、氣虛質是左心室肥厚的危險因素。

3 討論

腎臟具有排泄、代謝、內分泌功能，影響著甲狀腺激素的合成與代謝。Perez SR等[6]在69例CAPD患者中發現15.90%為低T3綜合征。劉文艾[7]在131例 CAPD患者有甲功異常者占39.93%，低FT3者占29.01%。與本研究吻合，CAPD甲功異常以甲狀腺激素水平下降為特點。與其存在的蛋白營養不良、內環境紊亂、微炎癥狀態從而導致甲狀腺激素合成障礙有關[8]。

多數研究及本研究表明CAPD患者心臟結構改變以左心室肥厚為主[9]。約50%的終末期腎臟病(ESRD)患者死于心血管并發癥[10]，而左心室肥厚及功能受損是最常見的透析患者的心血管事件原因[2, 3]。主要考慮與以下因素有關：CAPD患者體內毒素對心肌細胞代謝抑制；長期頑固性高血壓，外周血管阻力增加；長期腎性貧血；透析容量失衡，容量負荷過重，左心代償，最終出現心衰。有研究發現PTH的升高與左心室肥厚呈顯著正相關[11]，認為血尿酸可作為透析患者心臟重構的標志物[12]。而本研究篩選出陽虛質、氣虛質、FT3為CAPD患者左心室肥厚的危險因素。

心血管系統為甲狀腺激素重要靶點之一，二者關聯備受關注。本研究提示CAPD患者甲功下降與左心室肥厚密切相關。如在維持性血液透析患者中發現FT3與左心室肥厚呈負相關[13]。可能原因有：T3直接作用于外周血管平滑肌細胞，調節離子通道、一氧化氮(NO)合成，外周動脈擴張、血管阻力下降，當T3下降時則外周血管阻力增加，左心室后負荷增加；T3下降使心肌相關基因表達異常、細胞內質網信號通路失調，而導致心臟結構及功能異常；甲狀腺激素減少影響鐵吸收、EPO分泌等，可導致貧血，心肌耗氧量增加，甲狀腺激素下降也會減少機體氧化劑清除，導致過氧化物增加，同時TSH合成分泌增加，激活氧化應激，參與心室重構[13]。可見T3在心血管疾病中起著重要作用，低T3綜合征與心臟功能紊亂相關，是預測心血管疾病死亡的一個很強因子[14]。

中醫學認為腎為“先天之本”，為人體一身陰陽根本，ESRD患者多半存在陽虛，主要表現為腎陽虛，如相關一部分ESRD患者存在性功能障礙，也符合中醫腎陽虛的特點。而陽虛多半是在氣虛基礎上發展發生的。而腎為生命之本源，藏精，主生長、發育、生殖功能，腎陽在維持腎臟功能中起著主導作用，甲狀腺激素有促進新陳代謝、生長發育，可見那么陽虛與甲狀腺激素水平可能有關聯。體質來自先天而穩定，但隨著后天環境改變是可變的，如CAPD甲狀腺激素不足時主要表現為腎陽虛癥狀。低T3綜合征主要表現為陽虛證，且T3水平與陽虛程度呈負相關[15]。用溫陽方真武湯治療心衰伴低T3綜合征可提高心衰患者甲狀腺激素水平[16]。《難經·八難》說：“氣者，人之根本”。氣的推動、溫煦等作用促進機體新陳代謝，與甲狀腺激素作用相似，故氣虛與甲狀腺激素水平可能存在某種關系。左心室肥厚是ESRD患者常見的并發癥，許多因素能參與左心室肥厚的發生發展，而陽虛質體內免疫功能紊亂，致炎細胞因子升高[17]，陽虛質及氣虛質慢性腎病患者的低蛋白血癥、大量蛋白尿會更嚴重[18]。有研究發現腎性貧血患者本虛證中脾腎氣虛證比例最高[19]，結合本研究結果，考慮陽虛質、氣虛質患者更易導致左心室肥厚。