基于糖脂代謝研究筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）濕熱毒盛證*

李亮亮 ，王偉靈 ，趙 誠 ，2

（1.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管病科，上海 200082；2.上海市中西醫結合脈管病研究所臨床研究室，上海 200082）

筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）是上海市名中醫奚九一教授提出的糖尿病足5種類型之一。近年來，隨著糖尿病患者機體內持續炎癥狀態這一理論的提出，有人認為糖尿病足的形成與糖脂代謝紊亂引起的氧化應激及免疫炎性反應亦密切相關。因此，研究將從代謝狀態、炎性反應方面研究筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）濕熱毒盛證的生物學基礎。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察對象 2018年7—12月納入上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管病科診斷為“筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）”的住院患者 136例，年齡 35～87歲，平均年齡（64.8±10.4）歲，其中男93例，女43例。項目研究已獲上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院倫理委員會的批準（倫理號：2018-025-1），所有參與患者簽訂書面知情同意書。

1.1.2 診斷標準 糖尿病足診斷依據中華中醫藥學會外科分會《糖尿病足潰瘍的中醫循證臨床實踐指南》中糖尿病足的診斷標準[1]。筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）的證候診斷標準采用上海市科委鑒定通過的《糖尿病足筋疽單病種質量控制標準》，臨床分為熱毒傷陰證、氣血兩虛證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證4種證型。

1.1.3 納入標準 符合筋疽（糖尿病足非缺血性壞疽）診斷標準，年齡18～90歲；簽署知情同意，志愿參與本臨床調查研究者；能夠與研究者良好交流及遵照整個試驗要求。

1.1.4 排除標準 合并其他嚴重感染性疾病；近半年內急性心肌梗死發作、腦梗死或腦出血；合并有嚴重肝、腎功能不全、骨折、血液病、風濕免疫、結締組織病、惡性腫瘤等疾病以及精神病，不能有效配合者；臨床資料不全，影響結果判定者。

1.2 檢測方法 收集符合診斷患者入院后首次空腹采集的血標本，以4 000 r/min離心8 min取上層血清，整理編序后凍存于-80℃冰箱備用。白介素-8（IL-8）、人可溶性血管細胞黏附分子 1（sVCAM-1）、晚期糖基化終末產物（AGEs）等指標檢測，均采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測定，試劑盒統一購買于上海西唐生物科技有限公司，于上海市生物制品研究所實驗室統一檢測。檢測所用酶標儀為Molecular Devices SpectraMax i3X，洗板機為Bio-RAD ImmunoWash 1575-8c，培養箱為上海森信實驗儀器有限公司生化培養箱SHP-250型。檢測過程參考試劑盒說明書具體檢測方法嚴格執行。

1.3 觀察指標 空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C-反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）等。

1.4 統計學方法 研究采用SPSS 21.0進行統計學分析，檢驗水準α=0.05。計量資料符合正態分布及方差齊時，用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；不符合正態分布，用中位數（四分位數）表示，多組間比較選擇 Kruskal-Wallis1-wayANOVA（k sample）檢驗，組間兩兩比較時對α值進行校正，校正α'=0.016。

2 結果

2.1 不同證型間糖代謝指標對比分析結果 對糖尿病足筋疽患者不同證型間代謝指標進行比較發現，濕熱毒盛證患者血 FBG、HbA1c、2 hPBG 、AGEs含量明顯高于其他中醫證型（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

2.2 不同證型間炎性指標對比分析結果 對糖尿病足筋疽患者不同證型患者炎性指標進行比較發現，濕熱毒盛證患者血CRP、sVCAM-1含量高于其他中醫證型（P＜0.01），差異有統計學意義。見表2。

2.3 不同證型間生化指標對比分析結果 對糖尿病足筋疽患者不同證型患者生化指標進行比較發現，濕熱毒盛證患者ALB、TC、HDL-C含量明顯低于其他中醫證型患者（P＜0.05），差異有統計學意義。見表3。

3 討論

糖尿病足具有高致殘率、高病死率的特點，中醫藥作為一種重要治療手段，在糖尿病足的創面愈合及遠期預后中均發揮了重要作用[2-4]。但由于中醫臨床診療多缺乏客觀參考指標，使中醫藥臨床量化運用受到了限制。

糖尿病足的發生與糖脂代謝的紊亂關系密切，研究認為高血糖、血糖的波動均可激活氧化應激，誘發機體的持續炎型反應，加劇糖尿病并發癥的發生，2 hPBG可較好地反映人體血糖水平及餐后血糖的變化[5-6]。有研究指出ALB下降患者發生糖尿病足的危險性更高，可能與機體ALB含量的下降，機體免疫力亦可發生相應變化，從而影響感染的嚴重程度[7]。AGEs的形成與累積是機體氧化應激反應激活的一條重要途徑，研究發現AGEs局部沉積，可通過增加細胞內活性氧簇（ROS）水平，誘導多種細胞晚期糖基化終末產物受體（RAGE）mRNA高表達，反饋激活AGEs-RAGE信號通路，激活氧化應激反應，介導炎性反應、自噬及細胞凋亡的發生，造成血管及神經損傷，從而導致疾病狀態[8]。炎癥介質大量釋放及局部的過度炎性反應在糖尿病足壞疽的形成中起著決定性作用[9-10]，其中CRP、VCAM-1等血清濃度的改變，在糖尿病足壞疽發展中起到了一定作用。

表1 筋疽不同中醫證型間糖代謝性指標的差異Tab.1 Differences of glucose metabolism indexes among different TCM syndromes of jin ju

表2 筋疽不同中醫證型間炎性指標的差異（M±Q）Tab.2 Differences of inflammatory indexes among different TCM syndromes of jin ju（M±Q）

表3 筋疽不同中醫證型間生化指標的差Tab.3 Differences of biochemical indicators among different TCM syndromes of jin ju

研究表明筋疽濕熱毒盛證患者FBG、HbA1c、2 h PBG、CRP、sVCAM-1、AGEs水平均顯著高于其他證型而ALB、TC、HDL-C含量明顯低于其他證型，差異具有統計學意義，說明濕熱毒盛證形成的原因與低營養狀態下糖脂代謝紊亂引起的高血糖及持續炎癥反應相關。研究的IL-8組間比較無統計學差異，可能與樣本量不夠大有關。因此下一步可在多中心內，增加樣本量進一步研究探索筋疽濕熱毒盛證的生物學指標，為中醫辨證論治提供客觀依據。