丙泊酚與七氟烷對顱內動脈瘤介入栓塞術患者氧化應激反應及預后的影響

高 毅 冷玉芳 張保朝 司小萌 溫昌明 孫 麗 孫 軍

顱內動脈瘤介入栓塞術因創傷小、定位準確、對正常腦組織干擾小、術后并發癥少等優點，特別適合于基礎合并癥多、不能耐受開顱手術者[1]。此手術對麻醉要求較高，既要保證患者術中血壓平穩，循環穩定，還要使患者肌松充分，術后迅速復蘇，盡可能減少缺血缺氧對正常腦組織的損傷[2]。機體在手術麻醉過程中可產生大量蛋白酶，使氧化作用增強，當氧化與抗氧化作用失衡時，可產生大量的氧化中間產物，即氧化應激反應[3]，后者可加重患者正常腦組織損傷。七氟烷為臨床常用吸入麻醉劑，氣管刺激性較小，對麻醉深度具有較高的可控性，復蘇清醒快，被廣泛應用于小兒麻醉[4]；七氟烷對血流動力學影響較小，麻醉期間患者血壓平穩，但蘇醒期躁動發生率較高[5]。丙泊酚為臨床常用靜脈麻醉劑，具有鎮靜快、復蘇快、體內無蓄積等優點，被廣泛應用于婦科手術及胃鏡檢查等短效麻醉[6]；丙泊酚可降低顱內壓，減少腦耗氧量，利于腦組織保護，但對循環系統有抑制作用，易導致血壓下降[7]。本研究擬觀察丙泊酚與七氟烷對顱內動脈瘤介入栓塞術患者氧化應激反應及預后的影響，為臨床麻醉用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月在南陽市中心醫院行全麻下顱內動脈瘤介入栓塞術患者146例為研究對象。納入標準：①經影像學檢查確診為顱內動脈瘤[8]；②年齡18歲以上；③臨床病例資料齊全；④美國麻醉分級為Ⅰ～ Ⅲ級；⑤接受顱內動脈瘤介入栓塞，并簽訂同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙；②合并心律失常；③合并凝血功能障礙；④對研究藥物過敏。采用隨機數字表法將研究對象分為丙泊酚組和七氟烷組，各73例，兩組患者年齡、性別、體質量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入介入手術室后，持續心電監護，建立靜脈通路，靜脈推注東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021519)0.3 mg，肌注阿托品(天津藥業集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41021257)0.5 mg。兩組患者麻醉誘導方法相同，依次靜脈推注右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國字準字 H20110097)1.0 μg /kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國字準字H20054256)1.5 μg /kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg/kg，咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433)0.75 mg/kg，面罩吸氧2 min，待肌肉松弛后行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，設置呼吸頻率為10～12次/分，潮氣量8～10 mL/kg。丙泊酚組給予持續靶控輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368)0.1 mg/(kg·h)聯合右美托咪定0.5 μg/(kg·h)維持麻醉。七氟烷組給予持續靶控輸注右美托咪定0.5 μg /(kg·h)聯合吸入3%濃度的七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)維持麻醉。手術結束前5 min停止用藥。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者睜眼時間(停用麻醉藥至患者主動睜眼時間)、拔管時間(停用麻醉藥至氣管插管拔除時間)及復蘇時間(停用麻醉藥至完全蘇醒時間)。分別在麻醉前(T1)、復蘇后12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)、72 h(T5)時抽取患者靜脈血5 mL，檢測血清過氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過氧化氫酶(catalase from micrococcus lysodeikticus，CAT)水平。采用格拉斯哥預后量表[9](Glasgow outcome scale，GOS)于術后3個月對兩組患者預后情況進行評價，該表從睜眼、語言及運動反應3個方面，根據患者預后情況分為恢復良好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)5個等級，得分越高表示預后越好，統計兩組患者各等級的比例。

2 結果

2.1 兩組患者睜眼、拔管、復蘇時間比較 兩組患者睜眼時間、拔管時間及復蘇時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者睜眼、拔管、復蘇時間比較

2.2 不同時間點兩組患者血清SOD、CAT比較 T1時點兩組患者血清SOD、CAT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T2～T5時點兩組患者血清SOD、CAT水平均較T1時下降，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。T2～T5時點丙泊酚組患者血清SOD、CAT水平明顯低于七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者預后情況比較 術后3個月，兩組患者GOS預后分級情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者不同時間點血清SOD、CAT比較

表4 兩組患者預后情況比較[例(%)]

3 討論

顱內動脈瘤介入栓塞術是近幾年發展起來的腦動脈瘤微創治療手段，研究[10]表明，介入栓塞術效果優于傳統開顱動脈瘤夾閉術，不僅可明顯縮短患者康復時間，還能降低致殘、致死率。但介入栓塞術操作更為精細，微導管、彈簧圈以及造影劑等可直接對腦血管內壁產生刺激，加重血管痙攣、動脈瘤破裂出血風險，引起腦組織缺血缺氧，加重腦損傷。恰當的麻醉深度、術中血壓和肌松效果可有效降低術中腦血管痙攣發生率，保障手術順利完成，同時還對穩定術中血流動力學，減少復蘇期及術后患者躁動及譫妄有重要意義。本研究比較了丙泊酚和七氟烷麻醉對腦動脈瘤介入栓塞術患者氧化應激反應及預后的效果，對臨床麻醉用藥選擇提供了理論依據。

右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，但易導致患者心動過緩和低血壓，不利于維持腦灌注；丙泊酚具有降低顱內壓、減少腦組織腦耗氧量等優點；七氟烷可明顯改善缺氧所致的神經電生理反應，降低氧化應激反應對腦組織的損傷。本研究結果顯示，兩組患者睜眼、拔管及復蘇時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這與張莉等[11]研究較為一致，說明兩種藥物麻醉深淺適中，復蘇效果良好。T2～T5時點，兩組患者血清SOD、CAT水平均較T1時下降(P<0.05)，說明介入栓塞術中及術后72 h內，患者機體均存在一定程度的氧化應激反應，但T2～T5時點丙泊酚組血清SOD、CAT水平明顯低于七氟烷組(P<0.05)，且T5時已接近恢復至麻醉前水平，說明七氟烷具有減輕患者氧化應激反應的作用，對腦保護作用優于丙泊酚，與李詩恩[12]研究結論一致。然而但家朋等[13]研究顯示，丙泊酚較七氟烷麻醉對腦動脈瘤栓塞術患者血流動力學影響更小，可降低氧化應激反應，與本研究結論相反，可能與復合麻醉藥物不同有關。本研究術后3個月兩組患者GOS預后分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，植物生存及死亡患者均在5.5%以下，恢復良好在60%左右，符合已報道腦動脈瘤介入栓塞術預后水平，與范云智等[14]研究結論一致。

本研究與以往研究不同之處在于，本研究主要對腦動脈瘤介入栓塞術中麻醉用藥維持種類和方法，以及其對復蘇效果、氧化應激反應水平和預后進行研究，這是由腦動脈瘤介入栓塞術中麻醉要求所決定的：術中平穩腦血流和較低腦氧耗不僅可避免腦血管痙攣，利用手術進行，還是腦氧供需平衡的基礎，利于促進復蘇及預后。有研究[15]顯示，七氟烷的抑制氧化應激反應作用與作用時間的節點密切相關，只有在缺血前或缺血期七氟烷抑制氧化應激反應才明顯，而缺血后再給予七氟烷則效果不明顯，這可能是七氟烷通過抑制鈣離子超載，抑制血漿內皮素的合成及釋放，降低腦血管痙攣的發生率，促進SOD和CAT的分泌，有效保護細胞膜的結構及功能不受過氧化物的干擾及損害，進而起到抑制氧化應激反應，保護腦組織的作用。王力峰等[16]研究報道,七氟烷可增加腦組織對缺血的耐受性，主要是通過減輕再灌注損傷、抑制氧自由基的產生起作用。周素素等[17]研究發現，丙泊酚可抑制中性粒細胞呼吸爆發，干預脂質過氧化奪氫過程，從而中斷脂質過氧化反應，與本研究不一致，推測可能與手術特點、觀察時點不同等因素有關。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷聯合右美托咪定用于腦動脈瘤介入栓塞術維持麻醉效果顯著，兩者都可作為腦動脈瘤介入栓塞術麻醉用藥，但七氟烷較丙泊酚更具有減少患者氧化應激反應的作用，更利于患者腦組織保護，改善預后。本研究由于時間和實驗條件限制，可能存在統計學偏差，有待今后進行大樣本、多中心的研究，以期為該類手術麻醉用藥選擇提供更具說服力的依據。