改良截石位在腎合并輸尿管結石微創手術中的應用

范海霞 艾夢婷

【摘要】目的：比較傳統截石位與改良截石位在輸尿管鏡聯合經皮腎鏡取石術（PCNL）的應用效果，探索改良截石位的護理方法。方法：將2018年5月-2019年5月在我院確診腎合并輸尿管結石并實施輸尿管鏡聯合PCNL的84例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各42例，觀察組和對照組分別采取改良截石位和傳統截石位先進行輸尿管鏡下鈥激光碎石后，再更換至側臥位行PCNL術。比較兩組患者體位擺放時間、PCNL時間、術中并發癥發生情況等。結果：擺放體位過程及手術結束時血壓和心率變化，觀察組優于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），在體位擺放時間、手術時間、透視時間、擺放體位時的不適感方面，觀察組優于對照組（P<0.05）。結論：用改良截石位體位可以減輕患者的不適，縮短手術時間。

【關鍵詞】經皮腎鏡取石術;改良截石位;輸尿管結石

【中圖分類號】?R365??????? 【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）03-064-01

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結石、體外沖擊波碎石術（SWL）殘留結石或復雜腎內結石的主要選擇[1]。患者的體位對PCNL手術時間影響很大，同時需調整相應的護理技術 [2-3]。因此，我科自2018年5月開始對部分腎合并輸尿管結石的患者在實行手術時，采用了改良截石位先行輸尿管碎石取石，再行PCNL術取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年5月-2019年5月我院確診的84例腎合并輸尿管結石患者納入研究范圍。納入標準：①腎結石>2.5 cm或輸尿管上部結石>1 cm ;②體外沖擊波碎石術（SWL）殘留結石的患者;排除標準：伴有活動性尿路感染、出血性疾病、妊娠的患者。

按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。對照組患者采用俯臥位手術體位，觀察組采用改良截石位。兩組患者在性別、年齡、麻醉分級、結石數量、結石位置、體重指數（BMI）等基線比較差異無統計學意義（P>0 .05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者采用腰硬聯合麻醉，并根據疼痛程度、手術持續時間確定硬膜外給藥。

1.2.1 對照組體位擺放

對照組采用傳統體位。①患者麻醉后，先采用截石位行輸尿管結石碎石取石，患者仰臥，雙上肢并攏于軀干，用腳托維持雙側胭窩抬起雙下肢，膝關節屈曲90°，完成輸尿管碎石取石后，于患側輸尿管插入F5號Foley導管至腎盂，而后插入F16尿管，用紗條將輸尿管導管與尿管綁緊固定，防止輸尿管導管脫出;②改換為健側臥位行PCNL術處理結石;③手術結束轉換回平臥位。

1.2.2 觀察組體位擺放

觀察組采用改良截石位。①麻醉后，患者雙腿曲髖與身體縱軸夾角成110～130°，膝關節屈曲130°，完成輸尿管碎石取石;②然后將患者的體位轉為健側臥位，患者肩部放置15厘米高的肩墊，患者患側上肢環抱一小枕置，健側上肢放在托手架上。對于肥胖患者，可用支架做側向支撐，并在腹部和腰部放置啫喱墊，使患者處于45°傾斜。然后根據手術需要，將下肢分開40°-60°，將下肢屈膝屈髖成90°放平[3]。另外，在沖洗碎石的過程中，及時使用取石鉗夾出較大的結石。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的擺放體位時間;②體位擺放時的血壓、心率、血氧飽和度（SpO2 ）;③擺放體位過程中的不良反應;④PCNL的各臨床指標和Clavien并發癥分級。

分級標準，Ⅰ級：術后恢復過程中無任何不適，無須治療的并發癥，給予止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥等藥物治療除外;Ⅱ級：術后需要藥物療（Ⅰ級所列用藥之外）、輸血等治療相關并發癥;Ⅲ級：術后需外科、內鏡、放射介入治療并發癥;Ⅳ級：出現威及生命的術后并發癥;V級：死亡。Ⅰ和Ⅱ級為輕度并發癥，Ⅲ和Ⅳ級為重度并發癥[4]。

1.4 統計學方法

選用SPSS 19.0進行統計學分析，定量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;定性資料采用卡方檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體位擺放過程中血壓、心率以及SpO2變化

觀察組和對照組患者在入院、術畢回病房時血壓、心率以及SpO2差異無統計學意義（P>0.05）;擺放體位過程及手術結束時血壓和心率變化差異有統計學意義（P<0.05），SpO2差異無統計學意義（P>0.05）。（見表1）。

2.2 兩組患者PCNL過程中各臨床指標的變化

兩組患者PCNL過程中手術時間、輸血例數、Hb減少值、并發癥Clavein分級、雙J管放置、住院時間上無統計學差異（P>0.05），在體位擺放時間、手術時間、透視時間、擺放體位時的不適感方面，觀察組優于對照組（P<0.05）。（見表2）

3 討論

PCNL的理想手術體位目前尚無統一標準，有很多不同體位的相關報道。因此，對PCNL時選擇的體位進行研究具有重要臨床意義 [5]。Yuan等[6]報告PCNL的結石清除率俯臥位高于仰臥位，但俯臥位的手術時間，輸血量高于仰臥位。但Kamphuis等[7]認為仰臥位手術時間較長，無結石率較低。還有一些報道認為俯臥位具有較多的并發癥和危險性。本研究結果顯示，盡管俯臥位在擺放體位時血壓和心率有變化，但未明顯影響PCNL的進程，但是俯臥位需要更長的時間來固定體位。從護理的角度來看，俯臥位工作復雜。如患者腎區墊高，面部，髂前上棘和膝關節放置軟墊，手術過程改變體位，密切觀察患者生命特征等[8]。

改良截石體位患者下肢擺放高度應與身體傾斜度相適應，否則容易導致術后并發癥，另外，臨床實踐發現當患者斜臥時，30°內側膝關節的彎曲將獲得更好的舒適度，并且腿部的血液循環也較為充分。在術后恢復患者的體位時，可以先將一條腿展平，間隔3-5 min，再將另一條腿平放，在等待患者康復的過程中，要注意術后患者的保暖，避免誘發并發癥的發生。

本研究結果顯示，觀察組手術時間縮短，提高了術中舒適度，兩種手術體位均未發生嚴重不良反應，但改良截石體位更簡便高效，可滿足絕大多數手術方式的要求。有文獻報道，仰臥位可降低PCNL后雙J管置入率[9]。但是，改良截石體位增加了手術操作的難度。例如，經皮腎通道的深度增加，可操作空間減小。一些外科醫生不愿意采用改良截石體位進行PCNL手術。如何讓所有泌尿科醫生接受新體位仍需要進一步研究。

綜上所述，改良截石體位下行PCNL手術，可縮短手術時間，提高患者舒適度，避免傳統手術體位引起的并發癥，提高手術安全性。相信隨著PCNL手術質量的提高，會引導更多地市醫院探索改進手術體位。

參考文獻：

[1] 鄭重，程躍.超微經皮腎鏡碎石術的研究進展[J].中華泌尿外科雜志，2016 ，37 （7）;556-558.

[2] MOURMOURIS P，BERDEMPES M，MARKOPOULOS T，et al. Patient positioning during percutaneous nephrolithotomy ;what is the curgent best practice[J].Res Rep Urol，2013，10;189-193.

[3] 黃健，許可慰，郭正輝，等.斜臥位微創經皮腎鏡取石術55例報告[J].中華泌尿外科雜志，2007，23（1）;15-18.

[4] ZHAO Z，FAN J，LIU Y，et al.Peircutaneous nephrolithomy;position[J]，Urolit hiasis ，2018 ，46（1），79-86.

[5] SOFER M，TAVDI E，LEVI O，et al.Implementation of supine percutaneous nephrolilholomy：a novel position for an old operation[J].Cent European J Urol，2017，70（1），60-65.

[6] Yuan D， Liu Y， Rao H， et al. Supine Versus Prone Position in Percutaneous Nephrolithotomy for Kidney Calculi： A Meta-Analysis. [J]. J Endourol. 2016，30（7）：754-63.

[7] KAMPHUIS C M ，BAARD J，WESTENDARP M ，ee al .Lessons learned from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study[J].World J Urol，2015 ，33（2）;223-233.

[8] 楊學玉.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術中的護理配合[J].國際護理學雜志，2012 ，31（6） ;1049-1050 .

[8] 何灼彬，王衛峰，丁強紅，等.斜臥-截石位與俯臥位微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石的療效比較[J]..泌尿系統疾病2013 .25（21），67-69.