血管超聲對動脈蹼診斷價值的探討

徐榮全， 鄢 磊， 葉小劍， 許 翔， 莊 勇

動脈蹼，由Connett等于1965年發現，在血管造影中表現為頸內動脈起始段后壁的“嵴樣”充盈缺損，呈拋物體狀突出，并延伸至動脈腔內的薄膜樣片狀物[1]。1973年，Momose和New首次使用“蹼”來描述這種病變，病理證實為內膜型纖維肌性發育不良，是隱源性腦卒中的主要原因之一[2]。由于動脈蹼的形態學改變不典型，同時影像科和及臨床醫生對其缺乏全面認識，目前只有少量文獻報道[1-18]，由超聲診斷的動脈蹼更是屈指可數[3,13-15]。現回顧性分析筆者科室于2018年1月-2019年12月超聲檢查發現的10例動脈蹼的聲像表現，以期提高對動脈蹼的認識水平。

1 對象與方法

1.1對象 10例中(28 800例動脈超聲中檢出10例)，男性5例，女性5例，年齡中位數55.5歲(44～85歲)。頸動脈蹼9例(9/24 047)，股動脈蹼1例(1/4 753)，均位于動脈后壁。

1.2方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(SC2000，德國西門子公司，線陣探頭9 L，頻率9 MHz；HI VISION Preirus，日本日立公司，線陣探頭L13-5，頻率13 MHz)進行檢查。

頸動脈超聲檢查體位：受檢者仰臥于枕頭上，頭部后仰、偏向對側，頸部肌肉放松。股動脈檢查體位：受檢者仰臥，兩腿伸直、分開、外旋。橫切面掃查頸總動脈及頸內外動脈顱外段全程，重點觀察頸總動脈分叉處、頸動脈球部及頸外動脈起始段；橫切面掃查股動脈全程。發現薄片樣結構突起時，記錄其部位及尖端朝向，縱軸切面測量其長度、寬度，觀察隱窩處有無血栓并測量大小、周邊有無斑塊并測量大小，測量殘余管徑及原始管徑。CDFI觀察隱窩處有無渦流血流信號，PW測量管腔最窄處及狹窄遠段的峰值流速，觀察頻譜有無變化，根據動脈狹窄的診斷標準評估局部管腔狹窄率[19]。

由兩名有經驗的影像科醫生從PACS系統內回顧性閱讀血管造影圖片，根據動脈蹼的血管造影診斷標準判斷有無動脈蹼存在[16,18]。

2 結 果

10例動脈蹼的超聲表現為自動脈后壁突入管腔的“兩高一低”回聲的薄片樣結構，呈“肉夾饃”樣改變，與動脈壁呈“A”征，兩邊為表面光滑的高回聲內膜，與周邊動脈內膜相連續，中間為低回聲區并與血管壁中膜相連，低回聲區可明顯也可不明顯；結構內無明顯血流信號，與動脈壁成角，局部形成隱窩，可見渦流血流信號(圖1)。

10例中，8例行CTA檢查，1例行DSA檢查，均在血管造影圖像的相應位置觀察到動脈蹼的薄片狀充盈缺損表現，超聲診斷符合率為100%；1例未行血管造影檢查。10例均未造成動脈管腔明顯狹窄，狹窄率<50%。9例頸動脈蹼均無合并硬化斑塊，1例股動脈蹼近心端合并大小約15.7 mm×2.4 mm的以強回聲為主不均回聲的扁平斑塊。10例動脈蹼的臨床資料及影像檢查結果詳見表1。

A：左側頸總動脈蹼，分叉處后壁突入管腔的“肉夾饃”樣結構(箭頭)，中間低回聲不明顯，尖端朝向遠心端；B：左側股總動脈蹼，下段自后壁突入管腔的“肉夾饃”樣結構(箭頭)，中間低回聲與動脈壁中膜連續(箭頭)，尖端朝向近心端；C：CDFI示股動脈蹼隱窩處形成渦流(箭頭)；D：股動脈蹼近心端的強回聲為主不均回聲扁平斑塊(箭頭)，大小約15.7 mm×2.4 mm；E：CTA三維重建顯示左側頸總動脈蹼，頸總動脈分叉處后壁薄的充盈缺損突入腔內(箭頭)；F：CTA顯示左側頸總動脈蹼，左側頸總動脈分叉處后壁薄的充盈缺損突入腔內(箭頭).圖1 左側頸總動脈蹼及股總動脈蹼的影像學表現Fig.1 Imaging findings of left common carotid artery web and common femoral artery web

表1 10例動脈蹼的臨床資料及影像檢查結果

病例1～9尖端均朝向遠心端，病例10尖端朝向近心端. ☆：均為動脈后壁. CCA：是頸總動脈；ECA：頸外動脈；CFA：股總動脈;冠心病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病.

3 討 論

動脈蹼是動脈系統的罕見疾病，可能病因包括遺傳傾向、慢性血管損傷、激素原因和血管畸形等，青年女性可能與口服避孕藥物相關。本組10例中，糖尿病4例，糖尿病合并高血壓病1例，高血壓病合并長期吸煙史1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并痛風2例，單純高血壓病1例，大部分病例有慢性血管損害的基礎病史，提示動脈蹼的發生可能與血管的長期損害有關。但由于病例數少，尚需大樣本的統計分析。

本組24 047例頸動脈超聲受檢者中，檢出9例頸動脈蹼，檢出率約0.037%。檢出率低與對動脈蹼的超聲表現認識不足有關。本組4 753例下肢動脈超聲受檢者中，檢出1例股動脈蹼，既往文獻未見股動脈蹼的報道，有待擴大樣本量進一步研究。

本研究顯示，動脈蹼常發生于頸部動脈，以頸動脈分叉及球部最為多見，少部分可發生于下肢的股總動脈。既往文獻報道[1-15]的動脈蹼均位于頸部動脈，大部分位于頸內動脈及頸總動脈，少數位于鎖骨下動脈和椎動脈，尚無位于頸外動脈及股總動脈的病例。王明慧等[18]發現，頸動脈蹼以動脈后壁多見，也可發生于側壁,前壁少見，尖端多朝向遠心端。本組10例動脈蹼均位于動脈后壁，9例頸動脈蹼尖端均朝向遠心端，與文獻報道一致。

Sajedi[9]及Coutinho[10]等的研究發現，頸動脈蹼與缺血性腦卒中存在一定相關性。本組10例患者蹼長(2.5±0.90)mm，寬(0.69±0.22)mm，只有1例發生腦梗死、1例腦多發缺血灶，可能與動脈蹼相對小、未造成明顯血流動力學異常改變有關。本組1例股動脈蹼患者，年齡85歲，以缺血性心肌病入院，動脈蹼近心端合并大小約15.7 mm×2.4 mm的動脈硬化斑塊。斑塊的出現可能是由于動脈蹼較長，且朝向近心端，局部血流渦流明顯，動脈壁損傷較大，同時可能與患者合并有心血管系統基礎疾病有關。股動脈蹼是否會引發動脈-動脈栓塞尚不明確，有待擴大樣本量進一步研究。

動脈蹼需與以下疾病鑒別：(1)動脈硬化斑塊。斑塊由纖維帽、核心部、上下肩部及基底部組成，基底部寬度大于厚度，內部回聲多樣；而動脈蹼是動脈壁突向管腔的薄片樣結構，基底寬度小于長度。(2)潰瘍型斑塊。當動脈蹼附近有斑塊時，需與潰瘍型斑塊相鑒別。潰瘍型斑塊表現為斑塊表面局部纖維帽連續性中斷、無內膜覆蓋，呈“火山口”征，內壁不光滑，有彩色血流注入，當潰瘍口有血栓附著時，血栓與火山口底部的低回聲脂質相連；而動脈蹼的表面是光滑完整的內膜，與動脈壁內膜相連，隱窩處可見渦流，當隱窩出現血栓時，低回聲的血栓位于高回聲內膜之外。(3)動脈夾層。動脈夾層為內膜撕裂后漂浮于血管腔，與動脈壁內膜連續性中斷，隨心動周期出現周期性擺動，有入口或出入口，出入口可位于血管壁的任何部位，形成真假雙腔，假腔內有血流充盈；而動脈蹼為動脈后壁局限性突入管腔的薄片樣結構，蹼兩邊的內膜與動脈壁內膜連續完整，蹼的位置固定，不隨心動周期擺動，與動脈壁形成的隱窩處可見渦流。

文獻報道，CTA可作為診斷頸動脈蹼的金標準[16]。寧彬等[14]報道，超聲診斷單純性頸動脈蹼的準確率為94.1%。本組10例中，與血管成像檢查比較，超聲診斷符合率為100%。超聲成像技術具有分辨率高(能清晰顯示0.5 mm的病變)、無創、無射線危害、無造影劑過敏風險、檢查費用低、可床旁操作、方便重復檢查等優點，是篩查、診斷、鑒別診斷及隨訪復查動脈蹼的良好方法[3,13-15]。與CTA等血管成像技術比較，值得臨床推廣。