動態增強CT對胃肝樣腺癌和普通腺癌的鑒別診斷價值

陳建華， 段 青， 孫 斌

胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)是一種罕見的胃癌，于1985年由Ishikura首次命名[1]。HAS同時具有胃腺癌和肝細胞癌分化的特征，多數患者可有血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平增高或免疫組織化學染色陽性，且容易早期發生淋巴結及肝、肺等轉移，預后普遍較差[2]。胃HAS較為罕見，臨床醫師對其認識不足，發生肝轉移時易被誤診為原發性肝細胞癌。本研究分析胃HAS的動態增強CT表現，并與胃普通腺癌(adenocarcinoma, AC)的特征進行區別比較。

1 對象與方法

1.1對象 收集2017年1月-2020年5月收治的HAS和AC患者65例，其中HAS患者13例，男性6例，女性7例，年齡(60.77±9.51)歲(50～78歲)；AC患者52例，男性42例，女性10例，年齡(62.46±10.67)歲(38～82歲)。納入標準：(1)經病理證實。(2)行手術治療，臨床資料完整。(3)術前行動態CT增強檢查，且檢查與手術的間隔時間在1周內。排除標準：(1)手術或CT檢查前患者進行過相關放、化療。(2)CT檢查所得圖像不能滿足進一步分析的需要，如病灶<1 cm2，或有明顯的圖像偽影。(3)術前未檢查血清AFP。所有患者均于術前行動態增強CT檢查。

1.2檢查方法 采用寶石能譜CT機(Discovery CT750 HD，美國GE公司)掃描全腹部。掃描前5 min飲用溫水1 000 mL充盈胃腔。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25～5.0 mm，矩陣512×512，FOV 350 mm×350 mm。先行腹部CT平掃，后行腹部增強掃描，采用高壓注射器以團注法經肘前靜脈注射非離子型造影劑碘海醇[通用電氣藥業(上海)有限公司,碘含量320 mg/mL]80.0～100.0 mL，注射速率3.0 mL/s，并于注射造影劑后25～30，60～80和150～180 s進行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.3圖像分析 所有原始圖像傳輸至圖像存檔及通信系統(picture archiving and communication system, PACS)。由兩位高年資腹部放射科醫師(10年以上腹部影像學工作經驗)在對病理結果不知情的情況下隨機獨立分析CT圖像。評估定性CT征象：病灶的部位、形態、邊界、強化特征，有無潰瘍、壞死及淋巴結轉移。比較兩位醫師的診斷結果，如有分歧，則商討后共同確定。為獲取定量CT數據，兩位醫師分別在PACS系統于腫瘤最大層面勾畫病灶感興趣區(region of interests, ROIs)，設置ROIs直徑為1 cm，盡可能包括腫瘤強化最明顯的區域，避開病灶血管、壞死及偽影區。每位醫師對每個病灶測量3次，取平均值作為定量結果，取兩位醫師定量結果的平均值進行后續的統計學分析。定量CT參數值包括：病灶的平掃CT值、動態增強各期(動脈期、靜脈期和延遲期)CT值、動態增強各期增加CT值(病灶動脈期CT值減去平掃CT值，靜脈期CT值減去動脈期CT值，延遲期CT值減去靜脈期CT值)。

2 結 果

2.1臨床資料和CT定性資料分析 兩組患者的年齡差別無統計學意義(P>0.05)，而HAS組中男性比例較低(P=0.029)，術前血清AFP和免疫組織化學AFP陽性率均較高(P<0.001)。兩組患者的腫瘤部位、形態、邊界、壞死率、增強模式和淋巴結轉移情況的差別均無統計學意義(P>0.05)，而潰瘍發生率HAS組高于AC組(P=0.026)。13例HAS中，胃壁彌漫性增厚11例，不規則腫塊2例；10例病灶可見表面潰瘍，6例病灶內可見壞死；11例見淋巴結轉移，無肝轉移患者。52例AC中，低、中、高分化腺癌分別為20，28，4例。兩組患者的臨床資料和CT定性征象比較見表1。

2.2動態增強CT定量資料分析 HAS平掃表現為等密度或稍高密度影，其平掃CT值顯著高于AC(P=0.024)。動態增強掃描結果顯示，HAS增強動脈期病灶表現為中度至明顯強化，其動脈期CT值高于AC(P=0.007)；靜脈期增加CT值低于AC(P=0.001)；余兩種動態增強CT參數差別無統計學意義(P>0.05)。具體參數值見表2，代表性病例見圖1～4，HAS和AC的動態增強CT曲線見圖5。

2.3ROC曲線分析 腫瘤的動態CT參數(平掃CT值、動脈期CT值和靜脈期增加CT值)可用于鑒別HAS和AC(表3，圖6)，其中以靜脈期增加CT值的AUC最大(0.780)，敏感度為92.31%，特異度為53.85%。另外，聯合動態增強CT參數診斷HAS的AUC最大(0.817)，靈敏度為100.00%，特異度為53.85%。

3 討 論

HAS是胃癌的一個特殊亞型，其臨床表現與AC相仿，但惡性程度更高，預后更差，故正確診斷對患者診療方案的制訂至關重要[3-4]。研究表明，腫瘤的平掃CT值、增強動脈期CT值及靜脈期增加CT值可用于鑒別HAS和AC，聯合動態增強CT參數診斷HAS的效能最佳，靈敏度達100.00%。

表1 胃肝樣腺癌和普通腺癌的臨床資料及CT定性征象比較

表2 胃肝樣腺癌和普通腺癌的動態增強CT定量參數比較

患者，男性，61歲，經病理診斷為HAS，CT示胃竇處不均勻增厚，平掃密度為49.77 Hu，動脈期、靜脈期及延遲期的密度分別為72.40，68和62.9 Hu，強化程度于動脈期到達峰值，后逐漸下降. A：平掃； B～D：分別為增強掃描動脈期、靜脈期和延遲期.圖1 HAS患者的動態增強CT表現Fig.1 Dynamic enhanced CT findings of a patient with HAS

患者，女性，78歲，經病理診斷為HAS，CT示胃后壁不均勻增厚，病灶累及相應胃壁的漿膜面，脂肪間隙模糊，CT值增高. A：平掃； B～D：分別為增強掃描動脈期、靜脈期和延遲期.圖2 HAS患者的系膜侵犯情況Fig.2 Mesangial invasion in a HAS patient

患者，女性，51歲，經病理診斷為HAS，CT示胃小彎處不均勻增厚，可見淋巴結轉移，大者位于病灶旁，大小約3.3 cm×2.5 cm，增強掃描可見強化. A：平掃； B～D：分別為增強掃描動脈期、靜脈期和延遲期.圖3 HAS患者的淋巴結轉移情況Fig.3 Lymph node metastasis in a HAS patient

患者，男性，72歲，經病理診斷為AC，CT示胃賁門及胃后壁明顯增厚，平掃密度較低，增強掃描可見病灶呈持續性不均勻強化. A：平掃； B～D：分別為增強掃描動脈期、靜脈期和延遲期.圖4 普通胃腺癌的CT增強表現Fig.4 CT enhancement of an AC patient

表3 動態增強CT鑒別HAS和AC的受試者工作特征曲線結果

圖中曲線標點為M(P25，P75).圖5 胃肝樣腺癌和普通腺癌的動態增強CT曲線Fig.5 Dynamic enhanced CT curves of gastric HAS and AC

圖6 動態增強CT鑒別診斷HAS和AC的ROC曲線Fig.6 ROC curve of dynamic enhanced CT to distinguish HAS and AC

既往文獻報道，80%以上的HAS患者出現血清AFP水平升高[3,5]。而本研究發現，HAS患者血清高AFP的陽性率僅為61.54%。病理學上，HAS組織中存在肝細胞癌的成分，目前認為，HAS是從AC的病理類型演變而來的，并在腫瘤侵襲和擴散過程中分化為HAS[6]。HAS的組織一般由胃腺癌區和肝細胞癌樣分化區組成。在肝細胞癌分化區中，腫瘤細胞呈多邊形，表現為嗜酸性，細胞質豐富，癌細胞排列呈管腔狀或梁索狀，分化區同原發性肝細胞癌一樣，能產生大量AFP[7]。本研究結果提示，即使血清AFP水平不高，仍不能排除HAS。

本研究中，大多數(46.2%)HAS發生在胃竇，與先前研究一致[8]。在CT圖像上，大多數(84.6%)HAS表現為彌漫性胃壁增厚，與Fu等的報道相符[3]。另外，因存在肝細胞癌的成分，HAS可發生壞死(46.2%)和潰瘍(76.9%)，增強可表現為不均勻強化(23.1%)。

動態增強CT是判斷胃癌的血供情況、侵犯范圍、是否存在瘤栓的重要影像學檢查[9]。本研究13例HAS患者中，38.46%的病灶在動脈期即為明顯強化，靜脈期強化未明顯增加。而52例的AC患者中，61.54%的病灶在靜脈期達到峰值，38.46%在延遲期達到峰值，未見在動脈期即達到峰值的病例。可見HAS主要為動脈期強化明顯，AC主要為漸進性強化。定量CT參數也表明，HAS動脈期的強化程度高于AC(P=0.007)，靜脈期增加CT值顯著低于AC(P=0.001)。原因可能是HAS組織中存在肝細胞癌樣分化區，強化方式與肝細胞癌部分相似。另外，ROC分析結果表明，聯合動態增強CT參數(平掃CT值、動脈期CT值和靜脈期增加CT值)對HAS的診斷具有極高的靈敏度(100.00%)和一般的特異度(53.85%)，提示動態增強CT是篩選HAS的敏感影像學方法。

胃癌的轉移與腫瘤的TNM分期密切相關。本研究顯示，HAS患者的淋巴結轉移率達84.6%，略高于AC患者。研究表明，肝臟轉移可能是胃HAS的特征性CT表現[10-11]。然而，最新研究表明，HAS患者可表現為局限性胃部病灶，不伴肝轉移，本研究結果與之一致[12-13]。本組13例患者均未發現肝轉移及腫瘤靜脈侵犯。需要注意的是，一些發生肝轉移的HAS患者可表現為肝臟占位和血清AFP水平增高，極易誤診為原發性肝細胞癌而忽略了胃部原發病灶，進一步表明動態增強CT對胃HAS診斷的重要性[14]。

本研究屬于回顧性分析，同時由于HAS樣本量較少，導致數據可能存在一定偏倚。后續還需要進行前瞻性、多中心、大樣本的研究加以支持驗證。