卵巢切除對(duì)婦科患者全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的影響：一項(xiàng)基于傾向性評(píng)分匹配的回顧性隊(duì)列研究

龔燦生， 許文言， 廖燕凌， 鄭 艇， 蔣俊丹， 鄭曉春

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，給患者帶來(lái)的不適感，甚至較術(shù)后疼痛更令人難以接受。PONV可使患者術(shù)后疼痛程度加重，并可發(fā)生電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥[1]。目前PONV的機(jī)制尚不明確，許多學(xué)者認(rèn)為，雌孕激素水平的波動(dòng)可能是導(dǎo)致惡心嘔吐的重要原因[2]：月經(jīng)期、孕早期及更年期女性的惡心嘔吐均與其體內(nèi)雌孕激素分泌變化密切相關(guān)[3-4]。卵巢是女性雌孕激素的主要來(lái)源，卵巢切除手術(shù)可引起體內(nèi)雌孕激素水平的劇烈波動(dòng)[5-6]。本研究采用傾向性評(píng)分匹配方法回顧性分析婦科卵巢切除手術(shù)患者PONV的發(fā)生情況，評(píng)估卵巢切除手術(shù)對(duì)PONV的影響，為更好地制訂卵巢手術(shù)患者的預(yù)防性止吐策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2018年1月1日-12月31日接受婦科手術(shù)且有麻醉術(shù)后隨訪記錄的1 406例患者。分類(lèi)變量定義如下：根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行卵巢切除，將患者分為卵巢切除組(包括單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除)和非卵巢切除組，比較兩組間患者因素(年齡、體質(zhì)量、暈動(dòng)癥或PONV病史、吸煙史、病理性質(zhì))、手術(shù)因素(手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間)和麻醉因素[麻醉方法、術(shù)中舒芬太尼使用量、靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)泵中舒芬太尼使用量、術(shù)中預(yù)防性止吐方案及PCA泵中預(yù)防性止吐方案]的差異，判斷兩組間混雜變量分布的可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、麻醉記錄系統(tǒng)及術(shù)后隨訪記錄系統(tǒng)，收集患者的年齡、體質(zhì)量、暈動(dòng)癥或PONV病史、吸煙史、病理性質(zhì)、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、術(shù)中舒芬太尼使用量、PCA泵中舒芬太尼使用量、術(shù)中預(yù)防性止吐方案、PCA泵中預(yù)防性止吐方案及PONV發(fā)生情況，排除資料不完整患者。PONV的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后 24 h內(nèi)發(fā)生惡心和(或)嘔吐。

表1 分類(lèi)變量定義表

2 結(jié) 果

本研究共有1 406例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中6例因隨訪記錄中未記錄PONV發(fā)生情況而被排除，最終納入1 400例(卵巢切除407例，非卵巢切除993例，圖1)。在傾向性評(píng)分匹配前，兩組患者基礎(chǔ)特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素顯著不均衡。其中，基本特征方面，卵巢切除患者的年齡中位數(shù)、體質(zhì)量、吸煙史、惡性病變率均高于非卵巢切除患者，而兩組間暈動(dòng)癥或PONV病史情況的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)因素方面，兩組間手術(shù)類(lèi)型差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卵巢切除患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔鏡使用比例較高；麻醉因素方面，卵巢切除患者采用靜吸復(fù)合麻醉比例較低，而術(shù)中舒芬太尼用量較高；兩組間PCA泵中舒芬太尼用量、術(shù)中預(yù)防性止吐藥及PCA泵中預(yù)防性止吐藥物的使用差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者匹配前傾向性評(píng)分差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。1 400例中，發(fā)生PONV 399例(28.5%)，其中卵巢切除組147例(36.1%)，非卵巢切除組252例(25.4%)，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

圖1 患者納入排除及傾向性評(píng)分匹配流程圖Fig.1 Flowchart with a summary of patient enrollment and propensity score matching

通過(guò)傾向性評(píng)分匹配，271例卵巢切除患者與271例非卵巢切除患者配對(duì)成功。兩組間年齡、體質(zhì)量、暈動(dòng)癥或PONV病史、吸煙史、病理性質(zhì)、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、術(shù)中舒芬太尼用量、PCA泵中舒芬太尼用量、術(shù)中預(yù)防性止吐藥及PCA泵中預(yù)防性止吐藥物比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間的傾向性評(píng)分差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間混雜因素達(dá)到均衡(表2)。

傾向性評(píng)分匹配前后的標(biāo)準(zhǔn)化差異分布直方圖如圖2所示，匹配前標(biāo)準(zhǔn)化差異分布較廣，匹配后標(biāo)準(zhǔn)化差異集中分布在0附近。各協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差散點(diǎn)圖如圖3所示，匹配前差異較大的指標(biāo)主要為年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中舒芬太尼用量，匹配后各協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差集中在0附近。

傾向性評(píng)分匹配后，比較卵巢切除患者和非卵巢切除患者PONV發(fā)生率，分別為90例(33.21%)和67例(24.35%)，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。與非卵巢切除患者比較，卵巢切除患者發(fā)生PONV的相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為1.51(95% CI為1.04～2.20)。

表2 傾向性評(píng)分匹配前及匹配后兩組患者基本特征及圍術(shù)期相關(guān)因素比較

3 討 論

PONV是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，婦科手術(shù)患者的發(fā)生率可高達(dá)32%～80%，治療效果不理想[7]，臨床上一般以預(yù)防為主。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢切除可使患者PONV風(fēng)險(xiǎn)增加(RR=1.51，95% CI 1.04～2.20)，驗(yàn)證了婦科患者雌激素水平的波動(dòng)可能參與PONV的發(fā)生，提示臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)卵巢切除患者的預(yù)防性止吐措施。

已有研究證實(shí)，年齡、非吸煙、暈動(dòng)癥或PONV病史、腹腔鏡手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、吸入麻醉及術(shù)中舒芬太尼用量是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。在傾向性評(píng)分匹配前，卵巢切除患者和非卵巢切除患者在年齡、體質(zhì)量、吸煙史、病理性質(zhì)、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、術(shù)中舒芬太尼用量等圍術(shù)期因素方面存在不均衡情況，傾向性評(píng)分存在顯著差異(0.49vs0.21,P<0.001)。因此，雖然匹配前卵巢切除患者PONV發(fā)生率顯著高于非卵巢切除患者，但從臨床意義的角度而言，由于兩組間混雜因素的分布并不均衡，結(jié)果尚不可信。通過(guò)傾向性評(píng)分匹配法，兩組患者上述混雜因素在組間達(dá)到均衡，從而減小這些因素造成的偏倚。匹配后，卵巢切除患者PONV的發(fā)生率較非卵巢切除患者高，相對(duì)危險(xiǎn)度>1，95%可信區(qū)間未跨越1，證實(shí)卵巢切除可使婦科全麻手術(shù)患者PONV風(fēng)險(xiǎn)增加。這一方法均衡了患者、手術(shù)及麻醉方面混雜因素的影響，使研究結(jié)果更為可靠。

A：匹配前；B：匹配后.圖2 傾向性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化差異分布直方圖Fig.2 Histograms with overlaid kernel density estimates of standardized difference before and after matching

PONV：術(shù)后惡心嘔吐； PCA：靜脈鎮(zhèn)痛.圖3 傾向性評(píng)分匹配前后各協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差散點(diǎn)圖Fig.3 Dotplot of standardized mean differences for all covariates before and after matching

目前PONV的發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究表明，月經(jīng)期女性較排卵期女性更易發(fā)生惡心嘔吐，且程度更嚴(yán)重，若服用避孕藥(含有雌激素和孕激素兩種成分)，則惡心嘔吐顯著改善，提示月經(jīng)期惡心嘔吐易感性與體內(nèi)雌、孕激素水平的波動(dòng)有關(guān)[3]。Beattie等[10]也發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐發(fā)生率在月經(jīng)期第5天最高，在第18～20天最低，也說(shuō)明惡心嘔吐的發(fā)生與體內(nèi)雌、孕激素的波動(dòng)有關(guān)。同樣，孕吐的發(fā)生與孕婦體內(nèi)雌二醇水平的波動(dòng)有關(guān)[11]。此外，Heitkemper等[12]的研究表明，圍絕經(jīng)期女性胃腸道癥狀與其卵巢激素(雌、孕激素)的下降密切相關(guān)。以上臨床研究均說(shuō)明，卵巢激素水平的變化可能是惡心嘔吐的重要機(jī)制之一。目前的證據(jù)表明，卵巢切除術(shù)后，體內(nèi)雌、孕激素水平均顯著下降，這種變化導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，故卵巢切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生可能是雌、孕激素下降共同作用的結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Nie等[13]的研究表明，雌激素可通過(guò)雌激素受體β(ERβ)途徑增強(qiáng)胃腸道上皮細(xì)胞緊密連接蛋白的表達(dá)，降低上皮通透性，并通過(guò)ER-Ca2+-CFTR和ER-PI3K-Akt途徑刺激十二指腸分泌碳酸氫鈉，形成化學(xué)屏障，從而增強(qiáng)黏膜的抵抗力。而卵巢切除后，胃腸道ER水平下調(diào)，親和力下降，從而導(dǎo)致黏膜屏障破壞，易誘發(fā)炎癥及潰瘍[14]。另一方面，胃腸道初級(jí)傳入神經(jīng)元及中樞的5-羥色胺3(5-HT3)受體是介導(dǎo)惡心嘔吐的重要受體，雌、孕激素治療可使大鼠腸道5-HT3受體表達(dá)下降，從而改善腸道癥狀。雌、孕激素下降可能導(dǎo)致5-HT3受體表達(dá)異常，從而介導(dǎo)PONV的發(fā)生[15]。以上研究提示，激素水平的波動(dòng)可能是卵巢切除術(shù)患者發(fā)生PONV的重要原因之一，臨床中可采用激素替代療法或5-HT3受體拮抗劑進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防或治療。

本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究因資料所限，術(shù)后隨訪時(shí)未收集患者惡心嘔吐的程度和頻率，故未能分析單、雙側(cè)卵巢切除與惡心嘔吐程度之間的依存關(guān)系，后續(xù)隨訪工作中需加強(qiáng)術(shù)后癥狀特征的收集，使證據(jù)更具說(shuō)服力。其次，本研究為回顧性隊(duì)列研究，受研究資料限制，未直接檢測(cè)激素水平。再次，本研究為單中心研究，存在一定偏倚。因此，對(duì)于卵巢切除患者雌、孕激素的變化與惡心嘔吐間的因果關(guān)系，有待多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。