24例剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)病例臨床特點(diǎn)分析

周志梅， 張明燕， 陳培培， 李魯宏

剖宮產(chǎn)是常見的產(chǎn)科手術(shù)。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、腹腔出血、血腫、膿毒癥、膀胱損傷等情況需非計(jì)劃再次手術(shù)[1]。目前不同國家不同地區(qū)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及死亡率的報(bào)道存在差異。現(xiàn)總結(jié)24例剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料，為今后的臨床處理提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2011年1月-2019年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)患者24例，年齡(28.7±5.2)歲(20～38歲)，孕周(38.6±1.4)周(35～42周)；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，孕次(2.2±0.9)次(1～4次)，產(chǎn)次(0.7±0.6)次(0～2次)；17例外院剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)入，7例本院分娩。1例再次手術(shù)3次，第1次因外院分娩出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)筆者醫(yī)院行全子宮切除術(shù)，第2次因腹腔內(nèi)出血及失血性休克行殘端止血+腹腔血腫清除+盆腔填塞，第3次行盆腔壓迫紗布取出術(shù)；余23例均再次手術(shù)1次。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的定義：因剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(≥24周的剖宮產(chǎn)且在產(chǎn)后6周內(nèi))需進(jìn)入腹腔再次手術(shù)[1]，不包括未進(jìn)腹腔的腹壁切口二期縫合術(shù)，未納入非同次住院的病例。(2)嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 500 mL[2]。(3)再次手術(shù)指征：腹腔出血(包括腹腔內(nèi)出血或血腫、腹膜后和腹直肌血腫)、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、腸梗阻、胎盤滯留、膀胱損傷。(4)再次手術(shù)方式：止血(包括腹膜后、腹腔內(nèi)及腹壁血腫清除、結(jié)扎出血點(diǎn)及子宮切口重新縫合止血)、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎、圍生期子宮切除術(shù)和其他(包括腸粘連松解術(shù)、手取胎盤、膀胱修補(bǔ)術(shù)、陰道壁修補(bǔ)術(shù)等)。(5)產(chǎn)后出血量的測(cè)量采用容積法、面積法和稱質(zhì)量法。

2 結(jié) 果

2.1剖宮產(chǎn)指征 24例中，擇期剖宮產(chǎn)11例(45.8%)，急診剖宮產(chǎn)13例(54.2%)。剖宮產(chǎn)指征分別為：瘢痕子宮7例(29.2%)、產(chǎn)程停滯6例(25.0%)、子癇前期3例(12.5%)、胎盤早剝3例(12.5%)、完全性前置胎盤2例(8.3%)、多胎妊娠2例(8.3%)、社會(huì)因素1例(4.2%)(表1)。

2.2非計(jì)劃再次手術(shù)的指征和時(shí)間 24例患者非計(jì)劃再次手術(shù)的時(shí)間間隔為(17.5±17.3)h(3～68 h)，其中24 h內(nèi)再次手術(shù)19例(79.1%)，24～72 h內(nèi)再次手術(shù)5例(20.9%)。腹腔出血13例(54.2%)，其中9例(37.5%)于24 h內(nèi)再次手術(shù)，4例(16.7%)于24～72 h內(nèi)再次手術(shù)；2例于本院分娩(1例剖宮產(chǎn)術(shù)中剝除肌瘤后子宮創(chuàng)面出血、1例腹膜切口及子宮切口滲血)，余11例于外院分娩。嚴(yán)重產(chǎn)后出血8例(33.3%)：宮縮乏力6例，完全性前置胎盤2例；4例于本院分娩(3例宮縮乏力加行B-Lynch或雙腔宮腔球囊填塞，1例完全性前置胎盤)，4例于外院分娩。因膀胱損傷探查1例(4.2%)，于外院術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿及血紅蛋白進(jìn)行性下降后考慮膀胱損傷及腹腔內(nèi)出血轉(zhuǎn)院，探查時(shí)間為術(shù)后11 h。因懷疑胎盤植入行腹腔探查1例(4.2%)，于外院剖宮產(chǎn)術(shù)中無法娩出胎盤，考慮胎盤植入，關(guān)腹后轉(zhuǎn)院，考慮患者無胎盤植入危險(xiǎn)因素，嘗試從陰道取出胎盤失敗，探查時(shí)間為術(shù)后17 h。于本院分娩因腸梗阻探查1例(4.2%)，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染處理無效行腹腔探查，探查時(shí)間為術(shù)后61 h(表2)。

表1 24例患者剖宮產(chǎn)指征

表2 24例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的指征及時(shí)間

2.3非計(jì)劃再次手術(shù)的方式 13例(54.2%)行止血(包括血腫清除、結(jié)扎出血點(diǎn)及子宮切口重新縫合止血)；12例(50.0%)行圍生期子宮切除：4例(16.7%)全子宮切除、8例(33.3%)次全子宮切除；2例(8.3%)行B-Lynch縫合術(shù)；4例(16.7%)行盆腔血管結(jié)扎術(shù)(子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎各2例)；1例(4.2%)行腸粘連松解術(shù)；1例(4.2%)于膀胱底見一5 cm破裂口，行膀胱修補(bǔ)術(shù)；1例(4.2%)行手取胎盤，拆除子宮切口縫線，見左側(cè)切口向下延裂約3 cm，檢查胎盤已剝離、宮腔右側(cè)見一斜形條狀肌性組織，大小約6 cm×1 cm；1例(4.2%)因產(chǎn)鉗助產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，見膀胱前隙血腫向左側(cè)闊韌帶延伸達(dá)左側(cè)腹膜后腰大肌前方，行陰道壁修補(bǔ)術(shù)及血腫清除術(shù)。

2.4非計(jì)劃再次手術(shù)者的并發(fā)癥、嚴(yán)重程度和結(jié)局 24例患者非計(jì)劃再次手術(shù)前血紅蛋白(53.6±17.0)g/L(33～97 g/L)，并發(fā)失血性休克16例(66.7%)，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血13例(54.2%)；平均出血量(4 633.0±1 983.3)mL(500～11 400 mL)，輸紅細(xì)胞(3 395.8±1 986.3)mL(0～10 200 mL)，輸血漿(1 427.0±893.5)mL(0～4 450 mL)；術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房治療13例(54.2%)、腹壁切口感染裂開需二期縫合6例(25.0%)、肺部感染6例(25.0%)；術(shù)后住院時(shí)間(15.6±7.4)d(7～36 d)。所有患者均臨床痊愈出院。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)預(yù)示嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦結(jié)局，可作為產(chǎn)科保健的重要質(zhì)量指標(biāo)[1]。目前尚無相關(guān)的處理指南。本研究回顧性分析24例剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料，旨在明確其危險(xiǎn)因素和相關(guān)并發(fā)癥，并探討可預(yù)防的原因。

3.1發(fā)生率 文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率為0.22%～1.04%[3-6],本組病例的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道(0.11%)，可能與醫(yī)療水平差距、是否及時(shí)輸注血液制品、有無重癥監(jiān)護(hù)條件和研究類型不同(回顧性或前瞻性)有關(guān)。

3.2非計(jì)劃再次手術(shù)與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系、手術(shù)原因及時(shí)機(jī) 文獻(xiàn)報(bào)道，急診剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)時(shí)間延長、剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)、雙胎妊娠、全身麻醉、產(chǎn)程停滯可增加非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5,7-8]。Raagab等[6]則認(rèn)為，剖宮產(chǎn)史和胎次不會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，前置胎盤和巨大兒是主要原因。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)指征主要是瘢痕子宮和產(chǎn)程停滯，再次手術(shù)的主要原因是腹腔出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血，主要手術(shù)方式是止血和圍生期子宮切除，主要時(shí)間間隔在術(shù)后24 h內(nèi)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[1,3-4]。非計(jì)劃再次手術(shù)的指征因間隔時(shí)間不同分為：早期(24 h內(nèi))、中期(2～7 d)、后期(>7 d)，早期主要是腹腔出血或產(chǎn)后出血，中后期主要是感染、傷口裂開[5]。腹腔出血可能與術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)以及所采取的手術(shù)方式有關(guān)，如術(shù)中止血不徹底、血管回縮斷端未發(fā)現(xiàn)、切口延裂至毗鄰組織未被發(fā)現(xiàn)或未正確修補(bǔ)等[6]。本組資料中，多數(shù)術(shù)后并發(fā)腹腔出血的病例(11/13)是由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，也支持上述觀點(diǎn)。本組資料主要根據(jù)臨床表現(xiàn)(如血壓低、心率快等)、術(shù)后血紅蛋白下降程度或腹部超聲來判斷腹腔出血或血腫。建議止血困難或切口延裂嚴(yán)重、粘連致密廣泛的病例可留置引流管以協(xié)助術(shù)后觀察。血管造影可顯示出血部位，有學(xué)者[9]認(rèn)為，血管栓塞治療可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的產(chǎn)科相關(guān)腹膜后血腫開腹手術(shù)的替代方案。Chen等[10]發(fā)現(xiàn)，圍生期子宮切除是嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦非計(jì)劃再次手術(shù)的主要方式；Lee等[11]則認(rèn)為，子宮動(dòng)脈栓塞比圍生期子宮切除能更安全有效地治療產(chǎn)后出血，平均住院時(shí)間、輸注血液制品及手術(shù)時(shí)間均顯著減少；Wei等[12]報(bào)道，102例完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用宮腔雙球囊填塞，其中2例使用子宮動(dòng)脈栓塞避免了非計(jì)劃再次手術(shù)；Shakur等[13]提出，宮縮劑聯(lián)用氨甲環(huán)酸可降低因產(chǎn)后出血需非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。以上研究提示，使用動(dòng)脈栓塞技術(shù)或氨甲環(huán)酸可能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，為今后的臨床處理提供新的方向。

3.3病情嚴(yán)重程度及結(jié)局 Levitt等[7]提出，剖宮產(chǎn)術(shù)后懷疑腹腔出血的病例經(jīng)保守治療(輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用宮縮劑及密切監(jiān)護(hù))失敗率高，手術(shù)干預(yù)是必要的，早期干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。本組資料顯示，本院分娩患者以嚴(yán)重產(chǎn)后出血為主，而外院分娩以腹腔出血為主。基層醫(yī)院因不具備相關(guān)搶救條件，若考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔出血應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)產(chǎn)婦的死亡率為0～16.6%，死因是膿毒血癥和失血性休克[1,4,6]。因產(chǎn)后出血行非計(jì)劃再次手術(shù)的產(chǎn)婦發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加6.63倍[14]。本組資料半數(shù)以上患者術(shù)前合并失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，無死亡病例，推測(cè)可能與及時(shí)輸注血液制品、術(shù)后有效抗感治療及合理監(jiān)護(hù)有關(guān)。

3.4預(yù)防措施 荷蘭一項(xiàng)全國性研究報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性并發(fā)癥需要非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率是陰道分娩產(chǎn)婦的16倍[1]。采用多層次干預(yù)措施，如改變政府政策、財(cái)政激勵(lì)、對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者和孕婦進(jìn)行教育、提供導(dǎo)樂支持讓產(chǎn)婦獲得止痛服務(wù)等，可以限制剖宮產(chǎn)的增加[15]。試產(chǎn)過程中如產(chǎn)程異常無法經(jīng)陰道分娩應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)；使用正確手法娩出胎頭，盡量避免切口延裂；縫合時(shí)認(rèn)真檢查切口及其毗鄰組織并仔細(xì)修補(bǔ)；若術(shù)中嚴(yán)重粘連疑有膀胱損傷，應(yīng)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。

本組資料樣本量少，屬回顧性描述性研究，可能存在部分病例缺失；未納入非同次住院病例，治療上未使用動(dòng)脈栓塞且未記錄是否使用氨甲環(huán)酸，無法分析兩者對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的影響，今后需收集更大樣本并進(jìn)行前瞻性病例對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)。