新型冠狀病毒肺炎臨床表現分析

尤彥菁， 林建東， 卓惠長

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019-新型冠狀病毒(2019-new coronal virus, 2019-nCoV)感染引起的，主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播[1-5]。COVID-19起病急，傳染性強，傳播速度快，流行范圍廣，是一種新型傳染病[6]，死亡率可達15%[3]。本研究對武漢金銀潭醫院南5樓于2020年1月26日—2月10日收治的74例COVID-19病例進行分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 74例中，男性34例，女性40例，年齡(58.2±13.0)歲(28～87歲)，均符合國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》的確診標準[7]。74例中，輕型5例，普通型65例，重型3例，危重型1例。排除兒童、孕婦及哺乳期婦女。

1.2方法 采集病例資料，包括性別、年齡、發病時間、基礎疾病及臨床癥狀。入院后即查血常規、肝功能指標、心肌酶譜、鐵蛋白、C反應蛋白(C-creative protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、肌紅蛋白(myoglobin, Mb)、肌鈣蛋白(troponin, Tn)、呼吸道病原體抗體譜，咽拭子行病毒核酸檢測(均采用同種檢測方法第1次檢測)，胸部行CT檢查等，并給予對癥及抗病毒(阿比多爾0.2 g,tid)等治療。通過癥狀、實驗室及影像學檢查結果的變化觀察預后。胸部CT由3名醫師或2名副主任醫師對肺部病變分布、形態、密度等特征進行分析，必要時復查。CT評估原則：(1)完全吸收為復查時所有病灶完全消失。(2)明顯改善為病灶總和縮小30%。(3)新增病灶為可見新發病灶。(4)未見明顯改變為介于明顯改善和新增病灶之間。

2 結 果

2.1基礎疾病 74例中，有基礎疾病的有30例(40.5%)，其中高血壓病21例，糖尿病11例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，腦梗死3例，血吸蟲病1例，慢性支氣管炎1例，哮喘1例，脂肪肝1例，肝癌1例，其中≥2種基礎疾病的10例(13.5%)。

2.2臨床癥狀 入院前病程11.0 d(1～30 d)，61例(82.4%)于發病14 d內入院。入院前有過發熱癥狀的64例(86.5%)，干咳52例(70.3%)，呼吸困難42例(56.8%)，乏力39例(52.7%)，腹瀉5例(6.8%)。

2.3實驗室檢查 入院查血常規71例，白細胞計數降低9例(12.7%)、升高1例(1.4%)，淋巴細胞減少32例(45.1%)，血小板降低14例(19.7%)；查肝功能71例，其中轉氨酶升高30例(42.3%)，白蛋白降低65例(91.5%)，膽紅素增高8例(11.3%)；查心肌酶譜49例，其中LDH增高32例(65.3%)，心肌酶增高6例(12.2%)；查Mb和Tn 63例，其中Mb增高5例(7.9%)，Tn增高2例(3.2%)；查CRP 70例，升高52例(74.3%)；查PCT 68例，無升高病例；查ESR 61例，升高48例(78.7%)；查鐵蛋白51例，升高43例(84.3%)；查呼吸道病原體抗體譜43例，陰性39例(90.7%)，陽性4例(A型和B型流感病毒抗體各為2和1例，肺炎支原體抗體IgM 1例)；咽拭子病毒核酸檢測74例，第1次檢測陽性39例(52.7%)。

2.4影像學檢查 74例中，入院24 h內行第1次胸部CT檢查39例，均提示異常。

2.4.1病變部位 39例中，累及單側肺3例(7.7%)，均為左側，其中累及單一肺葉2例(5.1%)，累及兩肺葉1例(2.6%)；累及雙側肺36例(92.3%)。具體肺葉分布：左肺上葉21例(53.8%)，左肺下葉33例(84.6%)，右肺上葉18例(46.2%)，右肺中葉18例(46.2%)，右肺下葉33例(84.6%)，平均累及(3.2±1.2)個肺葉。病灶位于胸膜下37例(94.9%)，近肺門改變8例(20.5%)，沿支氣管血管束分布24例(61.5%)。

2.4.2病灶類型 39例中，磨玻璃影39例(100%)；實變影36例(92.3%)，其中大片實變影30例(76.9%)；肺結節影5例(12.8%)，肺條索影13例(33.3%)；肺間質呈網格狀改變4例(10.3%)；肺空氣支氣管征10例(25.6%)，呈混合型表現36例(92.3%)，無胸腔積液病例。所有病例均未見肺門淋巴結增大(圖1)。

A：患者,女，59歲，發熱2 d，呈左肺多發磨玻璃影，位于胸膜下，呈云霧狀，不規則；B：患者,男，46歲，發熱伴氣喘9 d，呈雙肺多發大片實變影，形狀多樣，夾雜著磨玻璃影改變；C：患者,女，67歲，發熱伴干咳3 d，呈雙肺多發小結節，散在磨玻璃影，肺紋理增粗; D：患者,男，71歲，發熱伴干咳7 d，腹瀉2 d，呈雙下肺磨玻璃影，右下肺條索樣變，支氣管血管束增粗；E：患者,女，56歲，發熱10 d，呈雙肺多發斑片影，左肺以網格狀，磨玻璃密度增高影為主，部分可見空氣支氣管征；F：患者,女，56歲，發熱9 d，伴氣喘、乏力3 d，呈雙肺磨玻璃影，位于胸膜下，可見小葉間隔增厚，伴空氣支氣管征.圖1 典型病例病灶的影像學特點Fig.1 Examples of imaging features of various types of lesions

2.5轉歸 出院或病情穩定繼續治療72例(97.3%)；加重轉ICU 2例(2.7%)，經治療后好轉出院。行胸部CT檢查的39例患者，經治療3～7 d后，病情改善37例，加重2例，無死亡病例。復查胸部CT 31例，無完全吸收病例，明顯改善25例(80.6%)，出現纖維化改變2例(6.5%)，未見明顯改變3例(9.7%)，病變進展3例(9.7%)，其中2例為上述轉入ICU繼續治療的患者(圖2)。

COVID-19：新型冠狀病毒肺炎. A：患者，男，48歲，發熱伴干咳、氣喘10 d，入院查胸部CT提示雙肺多發斑片影，小葉間隔增厚，伴彌漫性磨玻璃影；B：治療第3天后復查CT，顯示實變影明顯減少，散在磨玻璃影，伴部分纖維條索影；C：治療8 d后復查CT，顯示病灶明顯吸收，可見纖維化改變.圖2 COVID-19患者治療后胸部CT改善情況Fig.2 Improvement of chest CT findings in patients with COVID-19 after treatment

3 討 論

病毒性肺炎是常見的社區獲得性肺炎之一，占5%～15%[8]。COVID-19是一種急性呼吸道疾病，是近年來發現的烈性傳染病,全球多點多發[9]，世界衛生組織(WHO)已宣布此次疫情以“全球突發公共衛生事件(public health emergency of international concern，PHEIC)”嚴肅對待[10]。目前，對該疾病的控制仍依賴于早發現、早隔離、早對癥治療。

該病的臨床特征無特異性，與嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)、禽流感、普通流感不易鑒別。據研究顯示，COVID-19與SARS病原高度同源[11]。對比SARS，結合本組病例，筆者總結COVID-19具有以下臨床特征：(1)易感特征。SARS青壯年易感[12]，而COVID-19患者則表現為年齡跨度大，中老年易感，嬰幼兒及青年相對少見，合并基礎疾病患者易感，基礎疾病集中在心、肺、腦血管或內分泌系統疾病，可能與這類患者免疫力低下、體內病毒復制較為迅速、容易儲存大量病毒有關[13]。(2)臨床表現。與SARS相似，但嚴重程度較SARS輕，表現為急性起病，以呼吸道癥狀及全身癥狀為主，主要癥狀有發熱、干咳、呼吸困難、乏力，考慮為病毒感染的共性，是由病毒引起的毒血癥狀[14]。入院時有10例患者并無發熱病史，提示無發熱并不能排除診斷，部分患者早期可表現為體溫正常[15]。(3)實驗室檢查。與SARS類似，不易鑒別[16]。本組45.1%(32/71)的患者入院時外周血淋巴細胞降低，白細胞不一定降低，其中1例白細胞反而升高，考慮與使用激素有關；91.5%(65/71)的患者白蛋白減低，絕大部分患者CRP、ESR及鐵蛋白升高，>50%的患者LDH及轉氨酶升高，膽紅素、心肌酶、Mb、Tn增高比例不明顯，大部分PCT正常。相關文獻表明，重癥患者的實驗室指標異常程度更為明顯，如淋巴細胞進行性下降，CRP進行性上升等[11]。單次病毒核酸檢測陽性率僅52.7%，多次檢測可提高確診率，故單次檢測陰性并不能排除診斷。本組患者中，呼吸道病原體抗體譜陽性9.3%，可見呼吸道病原體檢測陽性并不能排除COVID-19的診斷。(4)影像學表現。本組病例入院時首次影像學檢查100%可見肺部浸潤，大多累及雙側多肺葉，好發于雙下肺葉，可跨肺葉蔓延，以磨玻璃影為主，伴實變、空氣支氣管征、纖維影、沿支氣管血管束分布等多重表現，與文獻報道一致[17]。實變影考慮與肺泡內炎性滲出增多、發生實變有關[18-20]。病變位置表現為隨機分布，以靠近胸膜下多見，與文獻報道相符[21]，原因可能是病毒性肺炎易侵犯終末細支氣管或呼吸細支氣管后進一步導致肺部彌漫性損傷[22]。對于COVID-19和SARS，癥狀及影像學表現均不是特征性改變[23]，但SARS起病急，影像學發展更迅速、表現更重[24-25]，CT可作為早期鑒別診斷的方式。(5)預后。大部分患者治療后病情穩定或好轉。截至2020-02-10，COVID-19死亡率為2.25%(909/40 262)，較SARS低(6.89%)[26]。

本研究是基于單中心的回顧性研究，缺乏多中心的隨機對照試驗。COVID-19是新型肺炎，對于其臨床特點還在不斷了解中，特別是治療方面還有待進一步研究。