腎動脈多普勒超聲檢查在評價移植腎功能中的作用

唐群業　金建軍　許明　朱同玉　張志剛　何婉媛　史懿

(1.復旦大學中山醫院a泌尿科，b實驗研究中心，c超聲診斷科，上海　200032；

2.復旦大學上海醫學院病理系，上海　200032)

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·論著·

腎動脈多普勒超聲檢查在評價移植腎功能中的作用

唐群業1a△金建軍1b△許明1a朱同玉1a張志剛2何婉媛1c史懿1b

(1.復旦大學中山醫院a泌尿科，b實驗研究中心，c超聲診斷科，上海200032；

2.復旦大學上海醫學院病理系，上海200032)

摘要目的：通過超聲檢查移植腎腎動脈的血流供應情況，評價腎動脈多普勒超聲檢查用于診斷移植腎失功能的臨床價值。方法： 本研究共入組107例腎移植患者，平均年齡(38.8±1.6)歲；其中68例為新近腎移植手術患者，39例為長期隨訪患者。通過彩色多普勒超聲測量移植腎主腎動脈、段間動脈、葉間動脈的收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期流速(EDV)以及阻力指數(RI)。結果：腎臟段間動脈和葉間動脈的血液流變學改變與腎臟功能的關系較為密切。主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的PSV與內生肌酐清除率的相關指數r分別為0.072 (P>0.05)、0.224 (P=0.014)、0.250 (P=0.006)。主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的RI與內生肌酐清除率的相關指數r分別為-0.398 (P<0.001)、-0.400 (P<0.001)、-0.436 (P<0.001)。主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的EDV與內生肌酐清除率的相關指數r分別為-0.446 (P<0.001)、0.659 (P<0.001)、0.529 (P<0.001)。以上結果提示，舒張期腎動脈血流的維持對腎臟功能有重要意義。進一步聯合腎穿刺檢查結果發現，移植腎內動脈RI升高和EDV降低是慢性移植物腎病和血管炎性排異反應的特征性表現。結論：腎動脈多普勒超聲檢查能有效地檢測移植腎臟的血流改變，是臨床腎移植中的重要輔助診斷工具。

關鍵詞移植腎；多普勒超聲；腎動脈超聲；動脈血流改變

△唐群業和金建軍對本文有同等貢獻，為共同第一作者。

腎移植手術是終末期腎病患者最為有效的臨床治療手段。目前，腎移植術后的各種排異反應和并發癥仍然是影響移植腎和腎移植受者生存的主要因素。早期診斷及治療移植腎的各種排異反應是維持移植腎臟正常功能的關鍵。

目前，移植腎的穿刺病理檢查是診斷排斥反應和并發癥的“金標準”。彩色多普勒超聲作為一種無創傷的輔助檢查手段，能夠有效檢測實質臟器中異常的血流動力學改變，但關于其能否應用于移植物排異反應的早期診斷，仍有很多爭論[1]。本研究旨在評估腎動脈多普勒超聲檢查用于診斷移植腎失功能的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2014年6月在復旦大學附屬中山醫院腎移植病房住院的患者107例，其中68例為新近腎移植手術患者，39例為內生肌酐清除率進行性升高的隨訪患者。68例新近腎移植手術患者中，男性54例(79.4%)，平均年齡(38.6±1.5)歲；女性14例 (20.6%),平均年齡(39.5±4.2)歲。39例內生肌酐清除率進行性升高的隨訪患者中男性33例 (84.6%)，平均年齡(38.2±1.6)歲；女性6例 (15.4%),平均年齡(43.3±5.4)歲。新近腎移植患者與隨訪患者在年齡和性別構成方面差異無統計學意義。

1.2研究方法收集患者的臨床生化指標(包括血肌酐)。對于部分血肌酐持續升高的患者，在征得患者同意后行移植腎穿刺病理檢查。移植腎臟的病理診斷依照Banff分類(1997)進行，由復旦大學附屬中山醫院病理科和復旦大學上海醫學院病理系共同完成。內生肌酐清除率按照MDRD公式計算[2-3]。內生肌酐清除率[mL/(min*1.73 m2) ]=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

1.3移植腎腎動脈血流的超聲檢查應用德國Siemens 公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭。彩色多普勒血流顯像可顯示移植腎的血供情況。測量移植腎臟主腎動脈、段間動脈、葉間動脈的收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期流速(EDV)，分別測量3次，取均值。阻力指數(RI)通過下列公式計算得到。

2結果

2.1腎動脈血流指標與內生肌酐清除率的關系主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的PSV與內生肌酐清除率的相關指數r分別為0.072 (P>0.05)、0.224 (P=0.014)、0.250 (P=0.006)，見圖1。主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的RI與內生肌酐清除率的相關指數r分別為-0.398 (P<0.001)、-0.400 (P<0.001)、-0.436 (P<0.001) ，見圖2。主腎動脈、段間動脈和葉間動脈EDV與內生肌酐清除率的相關指數r分別為0.446 (P<0.001)、0.659 (P<0.001)、0.529 (P<0.001) ，見圖3。

圖1　主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的收縮期峰值流速(PSV)與內生肌酐清除率的相關性分析

圖2　主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的血流阻力指數(RI)與內生肌酐清除率的相關性分析

圖3　主腎動脈、腎臟段間動脈和葉間動脈的舒張末期流速(EDV)與內生肌酐清除率的相關性分析

在107例患者中，38例(35.51%)內生肌酐清除率低于30 mL/min。內生肌酐清除率小于30 mL/min的患者以及大于等于30 mL/min的患者的腎臟葉間動脈RI值分別為0.73±0.0019、0.62±0.0008 (P<0.001)，腎臟葉間動脈EDV分別為(0.11±0.001)m/s、(0.21±0.001)m/s (P<0.001)，腎臟段間動脈RI值分別為0.73±0.028、0.59±0.001 (P<0.001)，腎臟段間動脈EDV分別為(0.08±0.001)m/s、(0.15±0.001)m/s (P<0.001)。

2.2腎動脈血流指標與移植腎臟病理改變的關系共有41位腎移植患者(包括新近移植患者13例和隨訪患者28例)因腎功能延遲恢復或腎功能進行性減退而行腎穿刺病理檢查。病理穿刺診斷提示導致腎功能減退的原因可能包括：急性排異(11例)、急性腎小管壞死(2例)、藥物性腎損傷(7例)、慢性移植物腎病(16例)及血管炎性反應改變為主的排異反應(5例)。與腎功能穩定的患者比較，血管炎性排異患者的腎臟內動脈的血流RI增加、EDV降低。在慢性移植物腎病的患者中也可有類似情況。然而，在急性排異反應、急性腎小管壞死和藥物性腎損傷患者中，腎臟血液流變學改變與腎功能穩定患者沒有明顯差異。見表1、圖4。

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注：與移植腎功能穩定患者相比，*P<0.05

*與移植腎功能穩定患者相比，P<0.05

3討論

目前，關于超聲檢查對移植臟器功能監測的臨床價值尚存爭議。本研究通過超聲檢查移植腎的血流發現，與主腎動脈相比較，腎臟葉間動脈和段間動脈的血流變化與內生肌酐清除率的相關性更高并有明顯統計學意義，說明腎臟葉間動脈和段間動脈的血流變化對腎臟功能的影響更為直接。這一結果提示，檢測腎臟內小血管的血流改變對了解腎臟功能有重要意義。同時我們發現，在常用的3個血流參數(PSV，EDV和RI)中，腎臟動脈的RI和EDV對腎臟功能的評估更為精確。

我們分組比較了不同內生肌酐清除率患者的腎臟段間動脈和葉間動脈的RI和EDV。結果發現，內生肌酐清除率降低的患者RI升高、EDV降低。這一結果證實，檢測腎臟內小血管的血流改變對判斷移植腎臟功能有重要意義。

分析腎臟內血流動力學指標和腎臟穿刺結果的關系后發現，腎內動脈的RI和EDV與急性排異、急性腎小管壞死和藥物性腎損傷沒有明顯相關性。Naesens等[1]在2013年提出，腎動脈的RI 升高與腎移植患者的年齡和長期生存率正相關，而與移植物功能無明顯相關性。值得指出的是，我們的研究發現，腎臟內血流動力學的改變與慢性移植物腎病以及血管炎性反應為主的排異反應有密切相關性。血管炎性反應可以刺激血管內皮細胞釋放收縮因子和(或)增加血管平滑肌的收縮反應性，從而導致血管舒張反應降低，減少了舒張期的血流并使RI增加[4]。在慢性移植腎病中，局部的慢性炎性反應和纖維化可以造成血管壁增厚，從而降低血管順應性，增加RI[5]。

綜上所述，本研究發現，移植腎臟功能減退時伴有EDV減少和RI升高。移植腎臟內血流減少有助于診斷慢性移植物腎病和血管炎性的排異反應。腎臟內動脈超聲檢查是臨床腎移植術后判斷腎臟功能的重要輔助工具。

參考文獻

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Role of Renal Artery Doppler Ultrasonography in the Evaluation of Function of Transplanted Kidney

TANGQunye1a△JINJianjun1b△XUMing1aZHUTongyu1aZHANGZhigang2HEWanyuan1cSHIYi1b1.aDepartmentofUrology,bBiomedicalResearchCenter,cDepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofPathology,ShanghaiMedicalCollegeofFudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To evaluate the clinical value of renal artery Doppler ultrasonography in the diagnosis of renal transplant dysfunction by detecting blood perfusion in transplanted kidney with ultrasound. Methods:A total of 107 renal transplantation patients, aged (38.8±1.6) years in average, including 68 new cases and 39 follow-ups, were recruited. Peak systolic velocity (PSV), end-diastolic velocity (EDV) and resistance index (RI), in main renal artery, renal segmental arteries and interlobar arteries of transplanted kidneys, were examined by color Doppler ultrasonography. Results: Hemorheologic alterations in renal segmental arteries and interlobar arteries were closely correlated with renal function. Correlation indexes between PSV and clearance of creatinine (Ccr) werer=0.072(P>0.05),r=0.224 (P=0.014) andr=0.250 (P=0.006), respectively, in main renal artery, renal segmental arteries and interlobar arteries. Correlation indexes between RI and Ccr werer=-0.398(P<0.001),r=-0.400(P<0.001) andr=-0.436(P<0.001), respectively, in main renal artery, renal segmental arteries and interlobar arteries. Correlation indexes between EDV and Ccr werer=0.446(P<0.001),r=0.659(P<0.001) andr=0.529(P<0.001), respectively, in main renal artery, renal segmental arteries and interlobar arteries. The above results indicated that, the maintenance of diastolic blood flow in renal arteries was important for renal function. The increase of RI and decrease of EDV in arteries of transplanted kidney was characteristic manifestation of chronic allograft nephropathy and vasculitic rejection. Conclusions: Renal artery Doppler ultrasonography can effectively measure the hemorheologic alterations of transplanted kidney, thus it is an important adjuvant diagnostic tool for clinical renal transplantation.

Key WordsTransplanted kidney；Doppler ultrasound；Renal artery ultrasound；Artery hemorheologic alterations

通訊作者史懿, E-mail: shi.yi@zs-hospital.sh.cn

基金項目：國家自然科學基金面上項目(編號：81373412)

中圖分類號R816.7

文獻標識碼A