超聲引導下臂叢神經阻滯，分別有這4種路徑

趙春華

麻醉是進行手術前的必要步驟，是為了讓病人失去知覺，實現無痛手術治療，幫助患者順利度過手術。臨床上有多種麻醉方式，本文將詳細介紹一下超聲引導下臂叢神經阻滯，是常用的麻醉類型之一，主要介紹該麻醉類型的不同路徑。

什么是臂叢神經阻滯？為什么要在超聲引導下進行？

臂叢神經是眾多麻醉方式中的一種，屬于神經阻滯的一大類。臂叢神經阻滯能夠實現對上肢部分的麻醉，對于上肢手術、部分肩部和胸部手術的患者而言，就需要采用臂叢神經阻滯。該種麻醉方式是將局部麻醉藥物注入臂叢神經干周圍，促使臂叢神經干所支配的區域產生神經傳導阻滯。比如在手外傷后做手術，可以只進行臂叢神經阻滯，就只將手上的手進行麻醉，而不影響其他情況。神經屬于比較細小的組織，如果在進行阻滯時注入位置不準確，會影響到麻醉效果，甚至可能傷到其他神經，導致患者出現不良反應。因此，臂叢神經阻滯要在超聲引導下進行，麻醉醫生在超聲引起下，能夠直觀地判斷解剖結構，從而找到神經，同時也能夠直觀地進行穿刺，提高了穿刺點的定位準確度。在既往臨床上，超聲技術還沒有運用到臂叢神經阻滯中時，通常采取盲打的方式進行麻醉，根據患者的體表標志來定位神經的位置，這種方式的風險較高。使用超聲引導后，提高了臂叢神經阻滯的精確度、安全，并且相對既往傳統的盲打方式減少了麻醉藥的用量。

超聲引導下臂叢神經阻滯有哪幾種路徑？

超聲引導下臂叢神經阻滯路徑共有4種類型，分別為肌間溝路徑、鎖骨上路徑、鎖骨下路徑、腋窩路徑。采用高頻線型的超聲探頭，通常探頭頻率在6～13MHz。

①肌間溝路徑：將超聲探頭放置在患者的環狀軟骨水平處，并橫置于患者的頸部中央，開始觀察后逐漸向外側移動，然后按照這個方向可以觀察到患者的氣管、甲狀腺、頸部總動脈、頸部內靜脈和前斜角肌等等。在超聲掃描中能夠很快辨認出頸部總動脈與頸部內靜脈，這兩者是尋找臂叢神經的重要標志性組織。在肌間溝的中間水平處，能夠觀察到臂叢神經的截面呈現為圓形、類圓形，中間的回聲較低，外周的回聲較高。部分病人沒有這一超聲特點，僅僅呈現出一串像蜂窩狀的回聲組織。將病人的頭部偏向健側，然后移動探頭，將臂叢神經的影像調整到合適的畫面位置。穿刺的位置選擇在探頭外側部位的皮膚，經過中斜角肌推進，在推進中確保針頭位于臂叢神經的深部，隨后進行回抽，回抽無血代表穿刺成功，立即注射麻醉藥物，此時能夠在超聲圖像中觀察到麻醉藥物逐漸擴散。退針到皮下后進行調整，推進針尖到臂叢的上前方，再次重復回抽和注射的操作。

②鎖骨上路徑：將超聲探頭放置在患者的鎖骨上中點，保持探頭長軸與鎖骨平行，觀察鎖骨下動脈，臂叢神經位于該動脈的外側上方，臂叢神經呈現為圓形或者類圓形，影像的深淺不一，猶如蜂窩狀。在臂叢神經與動脈深部能夠觀察到第一肋骨以及胸膜。并且將探頭向患者頸部移動，能夠找到肌間溝的臂叢神經表現。將病人的頭部偏向健側，調整圖像，然后進行穿刺，當針尖接近神經表現時將少量的麻醉藥物進行注射，當觀察到藥物擴散并且將神經包裹住，可繼續注射麻醉藥物。如果沒有出現藥物擴散和包裹神經的現象，就需要重新尋找正確的針尖位置。

③鎖骨下路徑：病人保持平臥，將頭部轉向對側，探頭的一端在患者鎖骨重點的外側1～2cm處，另一端位于向足側，盡量保持探頭與腋動脈處于垂直。首先尋找患者的腋動脈和腋靜脈，腋動脈被三束臂叢神經所圍繞，并且在神經的深層能夠觀察到胸大肌與胸小肌，還能夠在深層觀察到胸膜腔。從探頭頭側進針穿刺，后續的操作與鎖骨上路徑的一致。

④腋窩路徑：病人保持平臥，探頭放置位置與腋動靜脈、臂叢神經垂直相交。首先找到患者的腋動脈，在其內上方存在腋靜脈，此時將探頭加壓，促使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍能夠觀察到臂叢神經束，共有四個神經，在超聲圖像中表現為大小不同的小圓圈，并且中間呈現為低回聲，外周呈現為高回聲。在探頭外側進針穿刺，調整進針方向與針尖的位置，對四個神經分別進行阻滯。

結語：

傳統的盲探性麻醉操作用于臂叢神經阻滯，容易出現阻滯不完全和增加手術風險的現象。在技術的不斷進步中，超聲儀在該麻醉中受到了重用，超聲引導下進行臂叢神經阻滯技術能夠有效彌補傳統方式的缺陷。臂叢神經阻滯的關鍵在于對神經的準確定位，通過超聲引導，可以通過肌間溝路徑、鎖骨上路徑、鎖骨下路徑、腋窩路徑這四種不同路徑進行麻醉藥物的注射，在超聲引導下能夠準確觀察藥物擴散情況，確保局部阻滯的針對性與有效性，有效提高麻醉成功率。

（作者單位：鹽源縣人民醫院）