膽囊癌不能用腹腔鏡技術治療？

羅思文

近日在網上看到一篇文章，題目叫《我們，旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術治療膽囊癌》（下文簡略為《反對》）。文章來源于相對權威的腹部外科疾病科普自媒體“腹部頻道”，作者是我國一家三甲醫院肝膽外科的兩位醫生。此文一出，多家媒體都進行了轉發。

《反對》中，作者對腹腔鏡膽囊癌手術“穿刺孔道癌細胞轉移”的問題深表憂慮，同時因為這個原因，他們“旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術治療膽囊癌”。

文章看似是一篇科普文，但其實算是外科領域的一個爭鳴。為了讓更多人了解此事的來龍去脈，我想在這里講一下腹腔鏡和膽囊癌治療的一些事。

1.為什么說腹腔鏡技術是微創技術？

腹腔鏡技術的核心是鏡頭，第一次接觸腹腔鏡的時候，我首先想到的就是我們最開始在電腦上進行視頻通話的攝像頭。這種外置的攝像頭細長、有閃亮的補光燈，即使是在黑暗的網吧里，也能“照亮你的美”。細長和優良光照，也是腹腔鏡的優勢之一。

在過去，我們需要把肚皮切開一個大口子，在無影燈下對肚子里的病灶進行手術。而腹腔鏡技術為我們提供了新的視野，只需要切開一個2厘米左右的切口，伸入細長的攝像頭，就可以在清晰的屏幕影像下用器械進行手術操作。對于外科醫生來說，腹腔鏡的優勢明顯：一是不用敞開腹腔，不需要用手去接觸臟器，所謂“兵不血刃”；二是對手術細節有放大作用；三是能夠處理更深部病灶。而對于患者來說，“迷你化”切口帶來了好的感受，手術后不久，這些切口就會消失不見，即使穿比基尼在海邊沐浴陽光，旁人也看不出你曾經接受過手術。

有很多人對把腹腔鏡手術視為“微創”手術頗有微詞，他們認為，肚皮上雖然是小切口，但是里面的手術范圍還是和開腹手術一樣大，創傷一樣大。但我始終認為，腹腔鏡手術是實至名歸的微創手術。過去，當外科醫生切開肚皮，為了盡量暴露病灶在“肉眼”下，會使用拉鉤去撐開皮膚。而在進行“開腹探查”的時候，外科醫生粗壯的大手會在肚子里翻來倒去。在還是醫學生的時候，我對這樣的操作覺得理所當然、很有必要。但隨著對手術的理解進一步加深，我開始思考，外科醫生的這些“不拘小節”真的好嗎？

在沒有成為外科醫生之前，我心中優秀的外科醫生形象是汪曾祺的小說里《陳小手》的樣子。陳小手是一位出名的男產科醫生，其得名是因為他的手特別小，比女人的手還小，比一般女人的手還更柔軟細嫩。他專治難產，橫生、倒生，都能接下來（他當然也要借助于藥物和器械）。據說因為他的手小，動作細膩，可以減少產婦很多痛苦。因為這篇文章，我一直相信，在器械匱乏的年代，一雙好手，是一個優秀的外科醫生的標志。

有人說外科醫生要干脆、做手術要快；有人說外科醫生要細膩，快不是好的標準；有人說外科醫生就是要大刀闊斧；有人說外科醫生要心細如發。手術意識可以隨著經驗的增加而不斷進化，但是一雙手卻是沒辦法變化的。在“開腹時代”，一雙大手對于外科醫生來說并不是什么好事，大手加上粗糙的手術意識，創傷明顯是自然的。腹腔鏡技術其實是人手很好的替代，即使是在探查的時候，腹腔鏡器械對腹內臟器的干擾也是小于人手的。這使得有好意識，卻沒有纖細小手的外科醫生，有了很好的發揮空間。由腹腔鏡技術發展而來的機器人手術，更是進一步減少了人手先天不足的干擾。在數控的作用下，手術器械的防抖、多角度、細微操作都優于人手。

腹腔鏡手術，或者是機器人手術，微創就微創在用科技替代了人手。我們不能否認，再頂尖的外科醫生，手都會顫抖。所以，腹腔鏡技術（甚至是機器人手術），是實至名歸的微創手術。

2.膽囊癌真的不能用腹腔鏡手術嗎？

我經常科普膽囊息肉的防治知識，因為膽囊癌和腸癌、胃癌一樣，常常有“癌前病變”，而腫瘤性的膽囊息肉就是膽囊癌的癌前病變。在癌前病變扼殺住疾病的進展，是預防膽囊癌和腸癌、胃癌這類癌癥的重要手段。

膽囊息肉手術率這么高，原因就是膽囊癌的危險程度高。100個膽囊癌患者中，只有5個人能活過5年，有80個人會在第一年內死亡。所以我們害怕膽囊癌，從而對膽囊息肉尤為警惕。在沒有很好的辦法檢測膽囊息肉的性質的情況下，臨床醫生總結了一些膽囊切除的手術指征。在《反對》一文里提到：膽囊癌惡性程度極高，預后極差，根治手術是最好的治療方式。的確，目前臨床比較認可的膽囊癌治療方法是根治手術，這是一種切除癌變膽囊及周圍受侵肝臟、淋巴結的手術。

膽囊癌根治術一直是以開腹手術為主，近年出現了腹腔鏡手術的探索。《反對》文中提到一個案例：南方某著名醫院擬定了先行腹腔鏡膽囊切除，術中快速冰凍，證實為膽囊癌后即刻轉開腹行膽囊癌根治切除術。這同樣說明，膽囊癌的手術仍然是以開腹根治術為主。這與膽囊破裂時膽汁流動引起腫瘤轉移的高風險有關。而《反對》一文之所以提出反對運用腹腔鏡技術治療膽囊癌，正是基于他們觀察到的“膽囊癌腹腔鏡手術穿刺針道癌轉移”的問題。

這個問題，已經引起很多醫生的重視。但這是否能成為提出“旗幟鮮明地反對”意見的最重要原因呢？我想還需要考慮以下幾個問題：

1.開放手術同樣需要警惕腫瘤轉移的風險。

2.穿刺孔轉移是器械本身的問題，還是操作者的技術問題？

3.反對將腹腔鏡技術運用于膽囊癌手術，是否也反對機器人手術的運用？

第一個問題毋庸置疑，開放手術同樣需要警惕腫瘤轉移的風險，但這是相對成熟的手術。

第二個問題，腹腔鏡技術所帶來的癌細胞穿刺孔轉移，可以認為是技術運用還不成熟的表現。也就是說，腹腔鏡技術不是“原罪”。對于腹腔鏡手術引起的穿刺道轉移的原因分析和對應措施，同樣是我們需要不斷探索的難題。

第三個問題，在《反對》一文的末尾，作者提出了3個問題：運用腹腔鏡治療膽囊癌，除了切口優勢還有啥優勢？手術的目的不就是為了活得久嗎，難道是為了切口小？活得久難道不是硬道理，犧牲療效的小切口有何意義？

我認為，腹腔鏡的優勢絕不只是切口小，由此發展而來的機器人手術，帶來的優勢正如前面所提到的，是科技替代人手的優勢。而手術的成功率，不僅僅是從手術方式來判斷，還需要數據。當然，我們都知道膽囊癌生存率低，這也是“活不活得久”需要考慮的方面。如文中所說，“活得久是硬道理，不應該犧牲療效去選擇小切口”，但是，在保證療效的前提下，微創對應了膽囊癌患者對生存質量的本能需求。

對于《反對》一文的作者，能旗幟鮮明地提出自己的觀點，我表示欽佩！但不論采取何種治療方法，我們醫生所希望的都是，膽囊癌患者在早發現、早治療，獲得更長的生存期的同時，能夠獲得更好的生存體驗。同樣，我也期待腹腔鏡技術，甚至是機器人手術技術，能夠在治療膽囊癌的過程中，起到更大更有益的作用。當然，這還需要更多臨床醫生的探索。