術中壓力性損傷患者圍手術期特征的回顧性分析

高興蓮，熊璨，楊英，馬瓊，王曾妍，余文靜

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是指發生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處[1]。壓力性損傷可給患者及臨床醫療工作帶來沉重的負擔[2]，已成為重要的臨床護理質量監測指標。手術患者是發生壓力性損傷的高風險人群，發生率為0.23%～24.8%[3-5]。同時，術中發生壓力性損傷的患者通常伴隨著術后并發癥及病死率風險的增加[6]。目前，研究多集中于壓力性損傷患者術前危險因素的調查，少有研究全面調查壓力性損傷患者的圍手術期特征。因此本研究通過大樣本回顧性研究，明確術中壓力性損傷患者術前、手術、術后特征，以期為臨床工作及今后的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為回顧性調查，選擇2018年1～12月于我院手術室實施手術的患者。納入標準：①實施外科手術；②完成手術的患者。排除標準：①信息資料不完整；②術前已有皮膚損傷；③局麻手術。將發生術中壓力性損傷的219例患者作為病例組，采用1∶2個體匹配的方法納入同期未發生壓力性損傷的438例患者為對照組，匹配因素包括同性別、年齡±3歲、手術時間為同1個月內、與患者為同科室。具體做法為:在符合納入排除標準的全年手術患者Excel數據庫中，給予每例患者1個隨機號，按隨機號大小重新排序，之后再次賦予每例患者1個隨機號，第2次排序，再選擇主要關鍵詞為性別、第二關鍵詞為年齡、第三關鍵詞為手術時間、第四關鍵詞為手術科室排序，取緊鄰病例的2例作為該病例的對照，若其中包含有另1例病例的對照，則在未被選擇的患者中選擇最近患者作為對照。

1.2方法

1.2.1調查內容 參考相關文獻編制調查表，由研究組成員查閱手術室護理信息系統、手術麻醉信息系統以及電子病歷，記錄患者的相關信息。調查表內容包括患者術前信息、手術信息、皮膚評估、術后信息4個部分?；颊咝g前信息包括科室、入院日期、性別、年齡、身高、體質量、BMI、入院收縮壓、入院舒張壓、術前NRS-2002營養篩查評分、術前Braden評分、吸煙史、飲酒史、心血管疾病病史、糖尿病史、腦卒中史、手術史、術前住院天數、術前空腹血糖值、術前白蛋白值、術前血紅蛋白值、術前紅細胞值、術前血小板值、術前中性粒細胞值?；颊呤中g信息包括手術日期、手術名稱、手術類型(急診/擇期)、是否體外循環、出入手術室時長、麻醉時長、手術時長、ASA分級、手術體位、手術級別?；颊咝g后特征包括術后住院天數、住院總天數、術后是否轉入ICU、是否麻醉蘇醒延遲及術后相關并發癥。

1.2.2評價方法 實驗室檢查結果以患者術前最后1次的指標為準。麻醉蘇醒延遲是指患者入PACU至清醒后拔除氣管導管的時間>90 min[7]。術后并發癥包括術后感染、切口裂開、循環系統并發癥、消化系統并發癥、呼吸系統并發癥、神經系統并發癥等。臨床不良結局包括放棄治療或臨床死亡?；颊咂つw評估是指手術結束后即刻的皮膚評估結果，壓力性損傷評價標準采用美國壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的壓瘡定義和分期[1]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析。行單因素Logistic回歸分析，再將單因素分析有意義的變量行多因素Logistic回歸分析;術后特征單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料 本研究共納入48 398例手術患者，219例(0.45%)發生術中壓力性損傷，其中1期壓力性損傷198例，2期21例。病例組219例中，男128例，女91例，年齡33～73(53.03±14.52)歲。實施胸外科手術61例，骨科手術42例，胃腸外科手術34例，心外科手術38例，神經外科手術14例，肝膽外科手術7例，胰腺外科5手術，肛腸外科手術6例，泌尿外科手術6例，手外科手術4例，婦科手術2例。對照組438例中，男256例，女182例，年齡32～72(53.09±14.42)歲。胸外科手術122例，骨科手術84例，胃腸外科手術68例，心外科手術76例，神經外科手術28例，肝膽外科手術14例，胰腺外科10手術，肛腸外科手術12例，泌尿外科手術12例，手外科手術8例，婦科手術4例。

2.2術中壓力性損傷患者術前及手術特征的單因素分析 以術中壓力性損傷發生與否作為因變量(賦值：否=0，是=1)，經單因素回歸分析，結果顯示體質量(實際值)、NRS評分≥1(否=0，是=1)、Braden評分<23(否=0，是=1)、術前住院天數(實際值)、術前白蛋白異常(否=0，是=1)、麻醉時長(實際值)、手術時長(實際值)、出入手術室時長(實際值)、手術級別(一級手術=1，二級手術=2，三級手術=3，四級手術=4)有統計學意義，見表1。

表1 術中壓力性損傷患者圍手術期特征單因素分析(n=219)

2.3術中壓力性損傷患者術前及手術特征的多因素分析 以術中壓力性損傷發生與否作為因變量，納入單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示體質量、術前Braden評分<23分、術前白蛋白異常、麻醉時長4個因素進入回歸方程，見表2。

表2 術中壓力性損傷的多因素分析(n=219)

2.4兩組患者術后相關指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后相關指標比較

3 討論

目前，研究大多集中于患者術前危險因素的評估[8]，較少研究對患者圍手術期整體特征進行調查。盡管術中壓力性損傷發生率相對普通患者的發生率較高，但仍需較大樣本量才能獲取較具代表性的病例數，因此本研究納入了全年手術患者，得到219例術中壓力性損傷患者的資料。同時，研究中存在的混雜因素較多，如不同年齡、性別、手術?？贫加锌赡軐πg中壓力性損傷發生及其有關影響因素產生直接或間接作用，本研究采取個體匹配的方法以控制患者年齡、性別、手術?？频然祀s因素，研究結果顯示，體質量、Braden評分<23分、術前白蛋白值異常、麻醉時長4項在術前、手術特征多因素回歸分析中具有統計學意義。而術后住院天數、住院總天數、是否發生術后并發癥則在術后特征單因素分析中具有統計學意義。

3.1關注手術患者特征對壓力性損傷預防具有重要意義 由于手術患者術中長期保持同一體位，因而其術中皮膚所受到的壓力與其體質量有著直接關系。本研究結果顯示體質量越高的患者越易發生術中壓力性損傷，與其他研究結果一致[9-10]。同時，有報道顯示體質量過輕也是術中壓力性損傷發生的風險因素[11-12]，這可能與體質量過輕的患者存在營養不良狀況具有一定的關系，有待進一步研究。本研究結果中，作為營養指標之一的白蛋白也是術中壓力性損傷發生的獨立危險因素。在與壓力性損傷相關的生化指標中，較常提及具有意義的指標分別有白蛋白、血紅蛋白[13-14]。分析原因，白蛋白水平降低常提示患者存在營養不良，通常伴隨機體組織修復能力受損和免疫力下降，導致壓力性損傷的風險增加[15]。同時，白蛋白的降低還可能伴隨著皮膚水腫，水腫的皮膚通常較為菲薄，易發生壓力性損傷[16]。本研究中兩組血紅蛋白水平差異無統計學意義，雖然血紅蛋白是攜帶氧氣和二氧化碳的重要物質，壓力性損傷的發生又與機體局部組織缺血缺氧有關，但血紅蛋白的變化可由于生理性及病理性等多種原因導致，因而血紅蛋白在反映壓力性損傷發展變化中的特異性仍是較弱的。Braden量表主要評估了患者術前身體功能狀態，有研究認為該量表并不適用于手術患者[17]。研究者將Braden量表、Waterlow量表、Norton量表同時應用于手術患者并比較其信效度，顯示Braden量表信效度較差[18]。盡管如此，Braden量表較為全面地涵蓋了外力作用、患者營養、活動及移動能力、皮膚環境、皮膚感應能力這些條目，這些因素在多項研究中也被認為是壓力性損傷的高危因素[19-20]。本研究結果再次驗證了Braden評分與壓力性損傷的關系。因此，未進行手術患者專用的壓力性損傷風險評估時，手術室護士可結合術前Braden評分給予一定的風險判斷，同時患者體質量、術前白蛋白值等營養狀況評估也可作為重點關注內容。臨床人員可針對手術患者進行術前營養評估和早期營養支持，這不僅可提升壓力性損傷的預防效果，對外科手術患者快速康復也具有積極促進作用。在患者出入手術室時長、麻醉時長、手術時長這三種計時方式中，僅麻醉時長可以作為評估壓力性損傷發生的獨立風險因素。這可能是因為患者被麻醉后神經、肌肉處于松弛狀態，術中長時間保持同一體位，同時受到麻醉藥物作用影響，機體代謝、血流動力學都會發生相應改變，較其他2種計時方式更能準確反映患者的生理變化過程，因此手術室護士應選擇患者麻醉時長來評估患者生理變化時間，以更加準確預估患者壓力性損傷風險。

3.2術中壓力性損傷患者的術后特征 在單因素分析中，術中壓力性損傷患者的術后住院天數、住院總天數均較未發生術中壓力性損傷患者更長，且更易發生術后并發癥。這提示了發生術中壓力性損傷的患者多存在病情重、住院時間延長的情況。另有研究將ICU患者的壓力性損傷發生率與非ICU患者壓力性損傷發生率進行對比，分別為11%、3%[21]，這進一步反映了危重疾病與壓力性損傷之間的相關性。因而，術中壓力性損傷的發生可能代表患者處于較弱的機體功能狀態，對手術的耐受性差，更易發生術后并發癥。有研究顯示壓力性損傷的存在與術后ICU住院天數、術后并發癥、術后死亡率有關[6]，與本研究結論類似，說明針對已有壓力性損傷患者，應關注術后患者臥床時間的延長以及住院天數的增加，及時采取有效的減壓措施及其他干預措施；對已有的壓力性損傷做到有效護理，防止壓力性損傷進一步加重，并預防新的壓力性損傷的發生。同時應注重術后病情觀察，做到及時發現、有效處理術后并發癥。

4 小結

在患者術前、手術特征中，體質量增高、術前Braden評分<23分、術前白蛋白異常、麻醉時長增加是術中壓力性損傷患者的重要特征。在術后特征中，術中壓力性損傷患者更易發生術后住院天數、住院總天數延長，并伴有術后并發癥增多。臨床護理人員應識別患者危險因素，采取相應措施以預防術中壓力性損傷，同時關注壓力性損傷患者術后并發癥風險的增加，積極觀察患者病情，及時發現、處理病情變化，提升護理質量，提高患者滿意度。本研究雖納入了全年手術患者，樣本量較大且樣本較為完整，但為單中心回顧性調查，因此所得到的結論存在一定的局限性，有待進一步臨床驗證。