創傷性截肢術后患者疾病感知及影響因素調查分析

袁穎，劉瑛，劉彥林，許文娟，宋小燕，余榮臻，婁湘紅

隨著經濟和交通運輸業的發展，創傷事件時有發生，如車禍傷、高空墜落傷、機器操作不當導致的工傷等。當受傷肢體污染嚴重或危及生命時，截肢成為挽救生命的必要措施。2018年中國官網數據顯示中國肢體殘疾者近3 000萬，占到總體殘疾人數的1/3[1]。突發的創傷性截肢給患者身心帶來不利影響，也為家庭增加額外的經濟負擔。截肢術后患者往往合并嚴重焦慮、抑郁情緒，在圍手術期表現為精神痛苦和心理障礙，對康復和未來的生活失去信心[2]。疾病感知是患者對自身疾病的認知，是通過自身經驗對疾病發展過程的理解[3]。通過調查創傷后截肢患者的疾病感知狀況，以了解患者對自身疾病相關知識的理解和認識程度，為制定進一步的治療護理方案提供參考。當前護理領域對疾病感知的研究對象大多集中于慢性病患者[4-7]及癌癥患者[8-9]，而對截肢術后患者的疾病感知研究尚未見報道。鑒此，本研究采用問卷調查創傷性截肢術后患者的疾病感知狀況，并分析其影響因素，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2018年7月至2019年6月于本院手足外科創傷性截肢術后患者為研究對象，調查時間為患者出院當天。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。納入標準:①截肢手術由本院手足外科團隊完成；②年齡≥18歲；③神志清楚，有較好的理解溝通能力，知情同意。排除標準:①合并心臟、腦、腎等重要臟器損傷;②精神疾病或有認知障礙；③因周圍血管性疾病截肢。按上述標準納入203例，最終獲得有效資料188例。男112例，女76例；年齡18～72(41.22±14.31)歲；受傷類別:車禍傷92例，銳器傷28例，機器擠壓切割傷30例，墜落傷11例，其他(燒傷、沖擊傷、放射性損傷等)27例。截肢部位：手指82例，手臂22例，大腿26例，小腿27例，其他部位(足背、手掌等)31例。受教育程度：小學以下11例，中學(含初中、高中及中專)109例，大專以上68例；家庭人均月收入：<5 000元114例，5 000～元60例，≥10 000元14例；醫療費支付方式：省/市居民醫保47例，商業醫保25例，城鎮職工醫保26例，自費24例，其他(新農合等)66例；婚姻：未婚20例，已婚164例，其他(離異、喪偶)4例。住院時間8～43(19.07±6.88)d。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表。由研究者自行設計，內容包括性別、年齡、文化程度、職業、月收入、醫保類型、婚姻狀況、截肢部位(手指、手臂、大腿、小腿等部位)等。②生活自理能力。采用Barthel(Barthel Index，BI)指數評定量表測量，內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地走45米、上下樓梯10個方面，每方面以0分、5分、10分依次表示完全不能自理、部分自理、完全自理；滿分為100分，表示生活完全能自理，不需依賴他人，61～99分表示輕度依賴，41～60分表示中度依賴，≤40分重度依賴。③簡易疾病感知問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)。BIPQ用于評估患者對疾病的認識和感知，由Broadbent等[10]修訂，中文版BIPQ經梅雅琪等[9]檢驗，該問卷共9個條目，其中5個條目為對疾病的認知(疾病對生活影響，病程，個體對疾病的控制，治療對疾病的控制，癥狀識別)，2個條目為與疾病相關的情緒(對疾病關心的程度，疾病對情緒的影響)，1個條目為對疾病的理解，1個條目為關于疾病原因的開放性條目(患者認為導致本次疾病的最主要3種因素)，前8個條目按0～10共11級評分，按程度表示患者對疾病感知程度最輕至感知最嚴重；總分范圍0～80分，得分越高說明其對疾病的感知度越嚴重。④醫院焦慮抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。包含焦慮(HADS-A)分量表和抑郁分量表(HADS-D)，各為7個條目，每個條目設為0～3分4級評價，2個分量表總分均為0～21分，0～7分代表無抑郁或焦慮，8～10分代表輕度抑郁或焦慮，≥11分代表重度抑郁或焦慮[11]。

1.2.2資料收集方法 本研究所有問卷內容采用問卷星制作。在發放問卷前，研究者對責任護士統一培訓，使用統一指導語，向患者及家屬解釋本次調查問卷的目的并取得患者同意，在患者出院當天由責任護士向患者發放問卷星二維碼，并指導患者完成問卷星調查。部分患者因右手外傷或其他原因(如不會使用智能手機)不便操作微信軟件，由研究者或家屬向患者口述問卷內容，按患者口述答案協助其完成問卷填寫。本次共發放并回收203份問卷，剔除不合格問卷15份(答案不完整或有敷衍嫌疑)，有效問卷188份，有效率為92.61%。

1.2.3統計學方法 數據由雙人經Excel2007錄入并采用SPSS19.0軟件進行數據分析，行統計描述、Pearson相關性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者BI指數得分及疾病感知得分 患者BI指數得分65.08±13.30。疾病感知前8個條目得分見表1。條目9患者自認為患病的最主要的3種原因依次為車禍致傷(92例，48.94%)，機器擠壓切割致傷(30例，15.96%)，銳器致傷(28例，14.89%)。

2.2患者焦慮、抑郁得分及與疾病感知的相關性 患者焦慮總分為14.38±3.70，抑郁總分為15.12±3.20，焦慮、抑郁與疾病感知總分行Pearson相關性分析，結果：焦慮與疾病感知總分r=0.450，抑郁與疾病感知總分r=0.467，均P<0.01。提示患者焦慮、抑郁程度越重、疾病感知程度越嚴重，即越消極。

表1 創傷截肢患者疾病感知得分

2.3患者疾病感知的影響因素分析 以患者的疾病感知總分為因變量，以其一般資料、焦慮及抑郁得分、生活自理能力得分為自變量行多元線性回歸分析，設α入為0.05，α出為0.10，結果住院時間、生活自理能力、焦慮、抑郁(4項均為原值輸入)、截肢部位(以手指為對照，設手臂、大腿、小腿及其他部位4個啞變量)進入回歸方程，具體見表2。

表2 截肢患者疾病感知多元回歸結果(n=188)

注：R2=0.499，調整R2=0.442，F=8.806，P<0.01。

3 討論

3.1創傷性截肢術后患者疾病感知度較消極 本研究結果顯示，創傷性截肢術后患者疾病感知總分為50.57±9.11，呈中等偏高水平(總分范圍0～80分)，明顯高于譚曉娟等[12]報道的110例頭頸部腫瘤放療患者[(43.70±9.98)分]，低于王磊等[13]調查的間質性肺病患者[(56.02±11.09)分]，提示創傷性截肢術后患者對疾病感知較頭頸部腫瘤放療患者更消極，但相對好于間質性肺病患者。分析原因，相比較頭頸部腫瘤放療患者，本組患者多為突發傷，且導致肢體終身殘疾而嚴重影響今后的日常生活和工作，同時也影響形象，而使患者有較消極的疾病認知；而頭頸部腫瘤放療患者為慢性病，患者對疾病的發生發展有了一定的心理準備；再看間質性肺病患者，病情反復發作、癥狀進行性加重、預后差，因而對疾病的感知更消極。盡管如此，創傷性截肢術后患者疾病感知現狀較為消極，需社會、醫院及家庭等多方面的關注并加以改善。

在本研究中，疾病感知得分較高的3個條目分別是條目5“對疾病癥狀識別”、條目8“個人對疾病的理解”及條目6“個人對疾病關心的程度”，得分最低的2個條目是條目7“疾病對情緒的影響”和條目3“個人對疾病的控制”。創傷后導致的截肢癥狀明顯，患者易于識別，80%的截肢術后患者存在幻肢痛[14]，而截肢并非病理機制復雜的慢性病，疾病特點及發展預后易于理解，患者知曉截肢的原因及截肢給家庭帶來的痛苦，因此對截肢術后幻肢痛的繼續治療及疾病進展相當關心。醫護人員可在患者出院前對其進行“鏡像治療”的專業培訓，以利于患者回家后自行治療幻肢痛，此方法簡單有效但必須每天堅持[15]。隨著顯微外科修復技術逐漸成熟及居民經濟水平的不斷提升，安裝假肢成為更多大截肢術后患者的選擇，為患者解決了一部分生活不便的問題，所以隨著疾病進展，截肢對患者情緒的影響會逐漸較少。

3.2患者疾病感知的影響因素分析

3.2.1截肢部位 本研究結果顯示，大腿和手臂截肢術后患者疾病感知程度高于手指，疾病感知最消極的截肢部位是大腿，其次是手臂。其原因可能是手指及其他部位截肢后對大部分患者生活質量及工作的影響較小，而大腿截肢屬于高位截肢，康復期穿戴假肢消耗的能量遠遠大于正常人及其他部位截肢者。與雙手相比，手臂分布有初級的感覺皮層，手臂截肢后能引起較明顯的虛幻而復雜的感覺，如慢性的幻肢痛[16]，導致患者對疾病認知和理解有了一定困難。另外，大范圍的肢體和關節缺失會加重患者精神壓力及身體痛苦[17]，負面影響患者對疾病的感知體驗。長殘肢有助于對假肢的控制，因此術后肢體功能的康復及假肢佩戴應盡最大限度地保留殘肢長度[18]。

3.2.2焦慮抑郁 表2示，焦慮及抑郁程度越嚴重的患者，其對疾病感知程度越嚴重。因此，要改善患者的疾病感知體驗需控制患者的焦慮和抑郁情緒。患者在截肢術前及術后出現的正性情緒及觀念轉換對疾病的預后是有利的。患者家屬及醫護人員可充分發揮主觀能動性，借鑒國外有效的圍手術期心理支持模式，例如組建家庭支持團隊和醫護心理輔助系統[19]，從家庭、社會及文化層次幫助患者珍視生命，培養樂觀堅韌性格，以提高其抗壓能力，將其焦慮抑郁情緒最低化。在患者住院期間，護理人員也可采用同伴支持和同伴教育方式對其正向性的心理引導，其表現形式之一即榜樣學習。王雪等[20]對創傷后截肢術后患者經過訪談得知，榜樣學習有助于創傷性截肢術后患者的成長，通過榜樣學習使患者產生了對新生活的追求，有信心回歸于社會，實現自己的人生價值。醫護人員在患者住院期間、出院時及出院后隨訪過程中都不能忽略對患者行心理輔導。截肢手術前的醫患溝通尤其重要，術前醫護的心理支持和暗示可以減輕患者術后的焦慮及抑郁情緒，增強其克服疼痛的信心。

3.2.3住院時間 表2示，住院時間是影響創傷后截肢術后患者疾病感知的因素，患者住院時間越長，疾病感知越消極。這可能是由于術后住院時間越長，創傷可能更為嚴重，且隨著住院時間的延長、血栓、感染、壓瘡等并發癥發生風險增高，同時治療費用也相應增加。對此，護理人員積極配合醫生及康復師的康復治療，加強康復護理，促進患者康復，縮短住院時間。

3.2.4生活自理能力 生活自理能力也是創傷性截肢術后患者的主要影響因素，生活自理能力越差，其疾病感知越嚴重。本研究中患者的生活自理能力得分為65.08±13.30，處于輕中度依賴狀態，說明日常生活仍需他人協助完成，尤其是高位截肢患者對疾病及其并發癥的應對更不樂觀。建議根據不同患者的生活自理能力程度開展不同層次的康復治療，加速患肢功能的恢復，如殘肢塑形、術后早期安裝臨時假肢、進行殘肢肌力及關節活動度主動訓練以及助行器訓練等，以促進患者適應新的身體狀態，改善疾病感知。

4 小結

本研究結果顯示，創傷后截肢術后患者的疾病感知情況不容樂觀，受截肢部位、焦慮抑郁情緒、住院時間及生活自理能力的影響。為改善這種現狀，截肢術后早期干預尤為重要，訓練患者熟練掌握康復技能，幫助改善患肢外形，增強患者正視殘肢的信心，提高其生活自理能力；同時，醫療機構、家庭及社會需給予患者支持和相關健康宣教，包括多媒體、電視、宣傳欄、殘友互動平臺等多種方式，以增強其對疾病的正確認知，改善疾病感知現狀。