同期雙側全膝關節置換術在雙膝骨性關節炎治療中的效果研究

薛江海,張 峰,劉朋飛

陜西省延安市宜川縣人民醫院骨科,陜西延安 716200

骨性關節炎(OA)又稱為增生性關節炎、退行性關節炎、骨性關節病，好發于中老年人[1]。OA主要侵犯關節軟骨、骨和滑膜組織，導致關節畸形、疼痛[2]，在我國具有患病率高、晚期功能障礙程度重等特點[3]。OA多見于膝關節，其中雙膝關節同時存在病變的約占1/3。手術為OA的主要治療方法，其中全膝關節置換術(TKA)已經過數十年的發展，是最成功的外科手術之一[4]，具有很高的應用安全性與有效性。不過當前臨床上應用較多的是單側全膝關節置換術(UTKA)[5]，也就是病變嚴重、癥狀明顯一側行TKA，待患者出院休養一段時間后再住院接受另一側TKA[6]。同期雙側全膝關節置換術(SBTKA)可在一次手術麻醉下完成雙膝關節置換，避免了二次麻醉及二次手術，但是也可能增加患者的創傷，導致患者術后容易出現肺栓塞、心律失常等并發癥，不利于患者預后改善，臨床上對這兩種方案選擇方面尚無標準指南[7]。本研究具體探討SBTKA在雙膝OA治療中的效果，并與UTKA進行比較，以改善患者預后，為臨床上合理選擇手術方法提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月至2017年8月在本院診治的51例雙膝OA患者作為研究對象，根據治療方法不同分為研究組和對照組，研究組30例，男12例，女18例；對照組21例，男8例，女13例。兩組患者體質量指數、病程、性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 符合雙膝OA的診斷標準；初次手術；具有分期和同期TKA指征；手術由同一組外科醫生完成，所用假體均為同一類別產品；臨床資料完整；年齡20～70歲；本院倫理委員會批準了此研究。

1.2.2排除標準 嚴重凝血功能異?；颊?；無相關資料或資料不全者；膝關節腫瘤、膝關節感染及膝關節翻修者等既往手術者。

1.3治療方法 對照組給予UTKA治療，研究組給予SBTKA治療。所有患者均采用腰硬聯合麻醉，預置充氣式止血帶，取仰臥位，術側止血帶充氣止血，采用前正中切口，縱行切開皮膚和皮下組織，顯露股直肌肌腱部分及髕骨內側緣組織，切除部分增生滑膜及脂肪墊，將髕骨向外翻開，咬除增生骨贅，切除內外側半月板及前后十字韌帶，同樣松解膝關節外側組織后，安裝脛骨髓外定位器，安裝截骨模塊。根據患肢選取合適型號模塊行股骨遠端外旋截骨，調制骨水泥后涂抹于脛骨平臺，安裝假體并去除多余骨水泥，徹底沖洗膝關節腔及骨創面，徹底止血，關閉切口并妥善包扎。對照組間隔3～10個月[平均(6.30±2.20)個月]分期置換雙膝關節。

1.4觀察指標 (1)記錄兩組患者術中出血量、術中輸血量、術后住院時間及住院總費用；(2)檢測兩組患者術前1 d和術后7 d血紅蛋白水平；(3)記錄兩組患者術后3個月出現切口感染、下肢靜脈血栓、切口脂肪液化、假體周圍感染等并發癥情況；(4)術前1 d和術后6個月采用紐約特種外科醫院膝關節系統(HSS)進行評定，包括關節穩定性、屈曲畸形、肌力等維度，滿分100分，分數越高，表明膝功能越好。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 見表2。兩組患者術中出血量與輸血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者手術時間、術后住院時間及住院總費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較 見表3。兩組患者術后7 d血紅蛋白水平低于術前1 d，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白水平水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較

2.3兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較 見表4。研究組患者術后3個月并發癥發生率為6.6%，明顯低于對照組的38.1%，差異有統計學意義(χ2=7.741,P<0.05)。

表4 兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者手術前后膝關節功能評分比較 見表5。術后6個月，兩組患者左側與右側膝關節功能評分均明顯高于術前1 d，且研究組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后膝關節功能評分比較分)

3 討 論

OA是一種和年齡相關的慢性退行性病變，好發于中老年人[8]，該病在病理上主要表現為關節軟骨出現蟲蝕樣糜爛及裂隙，繼而出現關節軟骨變性剝脫與硬化等，其主要侵犯關節的關節軟骨，可造成關節疼痛、僵硬、甚至畸形，是影響中老年人日常生活的常見疾病[9]。

TKA是治療OA的有效措施，能有效改善關節功能與很好地緩解疼痛[10]。隨著醫學技術的提高，TKA的成功率已達95%以上，但采用同期還是分期手術仍在骨科領域存在爭議。本研究結果顯示，兩組患者術中出血量與輸血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者手術時間、術后住院時間與住院總費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后7 d血紅蛋白水平低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明SBTKA并不會增加患者的創傷，且會減少手術時間，促進患者康復。從機制上分析，SBTKA避免了二次手術，患者只需要經歷一次住院、一次麻醉、一次手術，為此可節省住院總費用，縮短住院時間。由于雙膝同時置換避免了分期置換時一側置換后的功能恢復受到尚未置換側病變的影響，有利于患者術后雙下肢功能恢復的一致性與協調性[11]。

有研究認為，SBTKA對患者創傷更大，術后并發癥更多，手術風險明顯增加，嚴格把握好SBTKA的手術適應證，可減少術后并發癥發生率[12]。隨著人工關節材料的改進，SBTKA的價值得到了逐漸體現。本研究結果顯示，研究組患者術后3個月切口感染、下肢靜脈血栓、切口脂肪液化、假體周圍感染等并發癥總發生率為6.6%，明顯低于對照組的38.1%，差異有統計學意義(P<0.05)，表明SBTKA減少了并發癥發生率。特別是SBTKA僅需一次麻醉，為此臨床上很少出現由于麻醉引起的并發癥。SBTKA可使患者盡早開始功能鍛煉，做到規范、全程應用抗凝藥物，從而促進患者預后改善。

膝關節功能評分從患者膝關節疼痛程度、行走及上下樓情況、穩定性、活動范圍、有無功能障礙等方面進行綜合評價[13]。本研究結果顯示，兩組患者術后6個月左側與右側膝關節功能評分均明顯高于術前1 d，且研究組患者明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明SBTKA的應用能促進患者膝關節功能改善。同時在術后也需要制訂完善、有效的功能康復計劃；手術中降低對腘血管的刺激，減少止血帶的使用時間；重視術后抗凝治療，給予患者術前超前鎮痛和術后持續有效鎮痛處理。

總之，相對于UTKA，SBTKA治療雙膝OA能減少手術時間和住院總費用，且不會對機體血紅蛋白造成明顯負面作用，可減少并發癥發生率，從而促進雙膝關節功能恢復。