喚醒狀態下手術切除腦功能區膠質瘤圍術期標準化護理流程的應用效果觀察*

施 斌，王 嬋，黃淑珍

南昌大學第一附屬醫院手術室，江西南昌 330006

腦膠質瘤患者圍術期給予嚴密病情觀察和科學護理，對提高手術成功率和加快患者術后康復較為重要。喚醒狀態下手術切除腦功能區膠質瘤，可實現最大限度切除腫瘤，全身麻醉患者術中喚醒，能有效保護腦神經功能[1-3]。喚醒麻醉是指患者在麻醉狀態下被喚醒，讓其按照要求回答問題，問題包括文字語言或圖畫辨認等，與此同時，通過神經誘發電位，對患者腦功能區組織進行定標，以此來界定病變的切除范圍并切除病變組織，以期最大限度保護腦功能和最大限度切除腫瘤[4-5]。為了使患者更好地配合圍術期治療，本研究采用標準化護理流程，為臨床護理方案提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年2月至2018年10月收治的80例全身麻醉術中喚醒狀態下腦功能區膠質瘤手術患者作為研究對象，以住院號尾數單雙號將其分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會國際多學科肺腺癌分類分級評分系統分級、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準[6](1)資料完整者；(2)術前神志清楚、無神經功能缺損者；(3)所有患者均經 MRI 確診為腦膠質瘤，患者有頭暈頭痛、運動性失語、偏癱或者單側偏癱，或者半側感覺減退。

1.2.2排除標準[7](1)嚴重肝腎功能異常者；(2)具有精神意識障礙的患者；(3)中途退出/轉院者或不愿參加本研究且不合作者。

1.3方法

1.3.1觀察組 觀察組患者給予標準化護理流程。(1)術前護理。①術前對患者進行常規護理：護理人員于術前詳細詢問患者病史、身體狀況、心理狀態等。對患者行血常規、肝功能、心電圖等常規檢查，詳細記錄并觀察各項檢查結果的相應數值，如發現異常應及時報告醫生，并采取積極處理措施。如發現患者存在藥物過敏史或近期有哮喘、心肌梗死發作等癥狀時，應及時報告醫生，對手術時間進行合理安排。如患者伴有冠心病、高血壓等，應對患者行相應的心電圖檢查和血壓測量。②病情觀察與護理：由于患者腫瘤較大，瘤體沿側裂兩邊生長，體積約6 cm×5 cm×4 cm，壓迫大腦中靜脈和大腦下靜脈，引起回流障礙，腦水腫反應嚴重，易發生腦疝，故護士應嚴密觀察患者瞳孔、意識、生命體征的變化情況，發現異常及時與醫生聯系，給予緊急處理。③營養支持：由于患者消瘦，營養不良，加之全身抵抗力低下，對手術的耐受力差，應遵醫囑給予三合一營養液(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液1 440 mL)靜脈輸入，補充營養，為術后恢復奠定基礎。(2)術中護理。①體位護理：在麻醉喚醒初期，患者意識不清，體位不適或其他不適因素都可能導致躁動，因此，在手術開始前必須全面考慮患者的感受，為患者創造一個舒適、安全的體位。首先，在擺放體位時要將患者的肢體擺至功能位，同時盡量提高患者體位的舒適度。其次，為防止患者術中躁動而發生墜床、污染無菌區等意外情況，還需妥善固定和約束患者。約束帶松緊要適宜，不能過緊，以免影響患者肢體血供，以及在喚醒過程中與手術人員的互動。②喚醒過程中的護理：在術前訪視時護士要提前與患者進行溝通，將術中所用到的圖片和問題與患者反復交流；在喚醒過程中，護士要反復耐心地與患者交流，讓患者重復護士的語言和簡單的肢體動作，辨別圖片內容，每次回答問題的時間間隔6 s；準備一可用燈光，用于患者清醒后看圖說話時照明；多準備一套吸引器，以防止患者喚醒過程中分泌物過多或發生嘔吐引起誤吸的可能；喚醒過程中行皮層誘發電位，有可能致患者發生痙攣，為及時應對這種突發狀況，洗手護士應提前準備好冷鹽水，發作時遵醫囑用冷鹽水沖洗腦部表面即可緩解。(3)術后護理。①常規護理措施：術后護送患者回到病房，將患者床頭抬高10°～30°，防止顱內壓升高。麻醉清醒8 h后囑咐患者少量飲水，次日進行流質飲食。對患者行吸氧、心電監護、口腔等常規護理。密切觀察患者切口引流液流速、顏色等。②病情觀察與護理：嚴密觀察患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的動態變化，尤其是瞳孔的觀察尤為重要，部分腫瘤發生腦疝的類型是小腦幕切跡疝，發現瞳孔異常時，應立即報告醫生，給予相應處理。持續心電監測，觀察血氧飽和度，保持呼吸道通暢，及時吸痰，并持續吸氧。觀察患者肢體活動度，設專人守護。③傷口及引流管的觀察和護理：嚴密觀察切口處有無出血滲液情況，隨時保持引流管通暢，防止引流管扭曲折疊并妥善固定，防止脫離，仔細觀察引流液的顏色及量，發現異常及時報告醫生。④心理護理：護理人員應于患者術后清醒后與其進行簡單交流，及時告訴患者手術成功的消息，讓患者不良情緒得以緩解、消除。⑤并發癥護理：確保患者呼吸通暢；隔4 h測量患者體溫，為患者進行嚴格的口腔護理，叮囑患者多喝水，確保不出現高熱情況，高度關注患者頭部引流情況。發熱的護理：血性腦脊液可刺激腦組織，引起腦血管痙攣，蛛網膜下腔粘連，引起術后發熱。當患者發熱時應給予溫水擦浴、雙腋下夾冰塊等物理降溫，如效果欠佳時，遵醫囑給予復方氨林巴比妥注射液2 mL肌肉注射，配合乙醇擦浴，按時應用抗菌藥物，醫生在為患者行腰椎穿刺術時，同時給予鞘內注射適量抗菌藥物。運動性失語的護理：若患者術后伴有運動性失語，語言表達困難，伴語言缺失時，護士應多與患者講話，讓患者盡量用語言表達自己的心理需求。先做好口型發音示范，指導先發容易發音的字，或用咳嗽、吹紙的方法誘導發音，然后讓患者講單字。待患者能清楚地說出單字時，再說雙音詞，最后指導患者學講短語、短句及長句。在患者發音時，讓其通過鏡子觀察自己發音時的口型，糾正發音時的錯誤或通過錄音機將自己的發音與正確的發音進行比較并糾正。癲癇的預防：有效預防和控制癲癇可避免加重腦水腫，定時定量予以丙戊酸鈉胃內注入，向患者家屬進行健康宣教，不得自行減藥或停藥，這樣才能有效控制發作，若發作已完全控制，減藥時要逐漸減量，不可驟停。

1.3.2對照組 對照組患者給予常規護理。確保病房干凈、衛生、通風、安靜，叮囑患者要多飲水、臥床休息，少量多餐，飲食以清淡、易消化食物為主。根據患者情況指導其進行適當的恢復性訓練，向其講解疾病恢復相關知識。

1.4觀察指標 (1)采用漢密爾頓量表(HAMA)、常識-記憶力-注意力測驗法(IMCT)及日常生活活動能力量表(Barthel指數)于護理前后評定患者焦慮情緒、認知能力及生活質量，HAMA分界值為14分，分值越高表示焦慮越嚴重，超過21分，肯定有明顯的焦慮[8]；IMCT總分為36分，分值越高表示認知能力越強[9]；Barthel指數記分為0～100分，分數越高表示日常生活能力越佳[10]。(2)對研究對象滿意度進行調查，采用醫院自制的滿意度量表完成，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。統計研究對象高熱、切口感染、癲癇等術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者HAMA、IMCT評分及Barthel指數比較 見表2。兩組患者護理前HAMA、IMCT評分及Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后HAMA評分均低于護理前，Barthel指數均高于護理前，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者護理后HAMA評分低于對照組，IMCT評分、Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意義(t=19.693、7.878、8.807，P<0.05)。

表2 兩組患者HAMA、IMCT評分及Barthel指數比較分)

2.2兩組患者護理滿意度及并發癥比較 見表3。觀察組患者護理滿意度(97.50%)明顯高于對照組(82.50%)，差異有統計學意義(χ2=5.000，P=0.025)；觀察組患者并發癥發生率(2.50%)明顯低于對照組(15.00%)，差異有統計學意義(χ2=3.914，P=0.048)。

表3 兩組患者護理滿意度及并發癥比較[n(%)]

3 討 論

額葉膠質瘤是神經外科發生率較高的一種惡性腫瘤，額葉膠質瘤切除術是當前臨床針對本病的主要治療手段，但大量臨床實踐證實，術后患者會表現出明顯的記憶力減退、認知功能障礙、意識模糊等現象[11-12]。

手術切除是臨床上治療腦功能區膠質瘤的主要手段，但由于手術風險較高，術后易出現顱內出血、肢體功能障礙等嚴重并發癥，所以在手術期間需要做好護理指導[13]。常規護理是以疾病護理為中心，缺乏全面、系統、高質量的綜合性護理方案，導致護理質量不高、患者滿意度較低，容易發生護患糾紛[14]。孫蔚宇等[15]研究表明，對全身麻醉術中喚醒狀態下腦功能區膠質瘤手術患者采取標準化護理流程后，可明顯提升護理滿意度。本研究結果表明，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與上述研究結果相符。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者護理后HAMA評分低于對照組，IMCT評分、Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因：腦膠質瘤是一種病情嚴重且復雜的疾病，手術難度較大，創傷較嚴重，對患者身心均會造成較大創傷。喚醒麻醉下行膠質瘤切除術是一個過程復雜、難度較高的手術，其喚醒再麻醉過程是手術的重點也是難點，患者功能區域的判斷、喚醒初期的躁動及再次麻醉所出現的各種問題都是護理中必須要面對和解決的。術前、術后對患者采取積極的護理措施，可有效提高臨床治療效果，改善患者預后。只有提高護理人員的專業素養，熟練手術過程和設備的應用，加強與醫生、麻醉師之間的配合，妥善處理術中出現的各種突發狀況，才能提高手術成功率，達到手術預期目標。針對術中喚醒及膠質瘤疾病特征制訂相關的護理措施，能夠減少手術對患者產生的應激反應。本研究分別從術前、術中、術后著手制訂標準化護理流程，術前護理中做好常規護理，詳細了解患者情況，并給予相應處理；做好病情觀察，為手術的順利實施提供保障；給予相應的營養支持，為術后恢復奠定基礎。術中護理重點在于術中患者體位的護理，為喚醒提供有力保障；喚醒過程中應做好相應護理。術后護理重點在于病情觀察及并發癥預防，適當給予必要的心理支持，使患者不良情緒得以緩解、消除。

綜上所述，對全身麻醉術中喚醒狀態下腦功能區膠質瘤手術患者采取標準化護理流程，可明顯改善患者焦慮情緒、認知能力及生活質量，減少并發癥發生率，提升護理滿意度，可在臨床推廣應用。