老年雙側全髖置換術后ICF指導下的康復對患者功能恢復的影響

李濤，王立銀，呂媛浩，梁鎮南，張中平

全髖關節置換術(Total hip arthroplasty，THA)是治療晚期髖關節疾病的有效手段，每年因股骨頭壞死、髖關節骨關節炎等疾病行全髖關節置換術的患者越來越多[1-3]。隨著現代髖關節手術的成熟和手術中麻醉水平的提高，老年患者易于接受髖關節置換術[4-5]。同期雙側全髖關節置換術與分期置換手術相比是一種行之有效的手術方案，住院時間短，住院費用少，術后并發癥的發生率并無明顯增多[6]。系統評價報告全髖置換術后康復干預能減輕疼痛，提高Harris得分[7]，但同期雙髖置換術后康復介入方面的報告很少。我科最近收治1例同時行雙側全髖置換術的患者，術后介入康復，在“國際功能、殘疾和健康分類康復組合(International Classification of Functioning, Disability ，and Health Rehabilitation Set，ICF-RS)”引導下調整干預方案[8]，療效較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 張XX，女，65歲，6年前無明顯誘因出現右髖部疼痛，活動受限；繼而左髖亦出現疼痛伴活動受限，行走尚可，多次住院檢查診斷為“雙側股骨頭無菌性壞死”，并給予藥物治療，癥狀可緩解，無既往史。1年前癥狀逐漸加重，雙髖屈曲、內收均受限。2018年4月MRI檢查：“①雙髖關節退行性變，雙側髖關節關節面軟化；②雙髖關節少量積液”，當時建議行雙側人工髖關節置換術，患者拒絕。保守治療半年后癥狀無明顯好轉，于2019年1月2日入我院治療。入院后常規體檢提示雙髖明顯腫脹，局部壓痛(+)，叩擊痛(-)，跛行，髖屈曲、內收受限，雙側“4”字征(+)；雙下肢肌力、感覺正常，肢端血運良好。1月10日行“雙側人工全髖關節置換術”(手術前后X片如圖1a,b所示)。術后患者自己活動，未系統康復治療，1月25日出院。2019年2月27日因“雙髖置換術后疼痛1月余”再次入院，入院診斷“雙側髖關節置換術后疼痛”?？祻驮u估：入院后查體，雙下肢溫痛覺、本體覺正常。同時測量雙下肢大腿圍度、雙髖關節活動度、雙髖徒手肌力，以及完善雙髖關節疼痛評分(VAS)、Berg平衡量表、Barthel生活指數、漢密爾頓焦慮量表評分、Harris評分。見表1?？祻驮\斷：根據評估結果，患者目前主要存在的問題及康復診斷為：疼痛；雙髖活動受限；平衡障礙，不能行走；日常生活部分依賴。由此制定康復目標為：改善平衡及行走功能，進一步提高日常生活能力。

1.2 方法和評估 根據入院后評估結果制定康復治療計劃，包括：髖膝關節主被動訓練、肌力訓練；松解雙側髖關節周圍肌肉；平衡訓練、各項轉移訓練、助行器輔助步行訓練等，同時給予物理因子治療(CPM、氣壓、中頻、超聲波等)和傳統治療(推拿、針灸)。上述治療每天1次，每周6d。治療過程中患者10d內曾出現兩次右髖半脫位，隨即現場復位，未經骨科處理，復位后雙髖X片正位片(圖1c)與術后片一致(圖1b)。為調整治療方案、解決患者問題，實施第2次評估(表1)。根據評估結果調整治療方案，引入ICF-RS的理念，對患者給予ICF-RS評估(表2)。該標準共含30條二級類目，包括身體功能9條，活動14條，參與7條。每個條目按照患者功能障礙的嚴重程度分為0～4級，分別對應無功能障礙、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、完全功能障得[9]。 患者入院后第2天給予首次ICF-RS評定，根據評定結果在繼續加強髖周肌群肌力、維持關節活動度的基礎上，重點增加平衡及協調和體位轉移訓練?；颊哂?月22日出院，出院前指導家庭環境改造，如坐便器加裝扶手、模擬樓梯高度和寬度設置臺階等；并建議患者改用四點拐仗輔助行走10～50m；教育家屬出院后拍攝患者每日訓練的圖片和視頻，并通過微信傳送，了解患者情況。并注意避免引起半脫位的動作。同時提醒患者分別在出院后1個月(2019.4.26)和3個月(2019.6.16)再次復診，給予ICF-RS評估。

a.手術前 b.術后 c.復位后

2 結果

在ICF-RS引導下經過住院3周訓練后，患者可獨立轉移，并在監護下持U型助行器行走10m。出院后1個月隨訪查體(2019.4.26)雙側大腿髕上圍度18cm處均49cm；左髖關節主動屈曲活動度為0～90°，右髖關節主動屈曲活動度為0～80°；徒手肌力雙側屈髖肌力均為4級；雙側髖關節疼痛評分VAS為1分；Berg平衡量表50分；Barthel生活指數為100分，無需他人照護；漢密爾頓焦慮量表評分3分；Harris評分81分。見表1?；颊咭涯芗彝ゲ叫?，日常生活基本自理。如做一些力所能及的家務、在小區散步、乘坐公交車探親訪友、去超市購物等。出院后3個月(2019.6.16)隨訪ICF-RS評估，結果除第23類目3分 ，第18類目2分，第2、5、15、16、19類目是1分外，其余類目都是0分，提示患者除了因手術后禁忌動作外，其他活動和參與基本正常。評估結果見表2。

3 討論

研究發現，雙側髖關節同期置換有較大的安全性及有效性，可減輕了患者的心理壓力及經濟負擔同時也可以提高生活質量[10-11]，相對于分期髖關節置換，同期置換更有利于術后髖關節功能的康復[12-14]，髖關節置換術后下肢功能鍛煉是鞏固手術治療效果的有效方法[15]，加強術后下肢功能鍛煉可提高髖關節穩定性，降低血栓風險率，提高髖關節周圍肌肉肌力[16-17]。

本例患者術后采取常規康復手段10天內出現2次同側髖關節半脫位，究其原因與患者該側髖病變較重(圖1a)，導致人工髖臼植入位置傾斜角度偏大(圖1b)，復位后雙髖X片正位片(圖1c)與術后片一致(圖1b)，提示半脫位對人工髖金屬結構無明顯影響(圖1b,圖1c)；當時未做核磁共振檢查，因此不能明確局部有無軟組織損傷。

ICF近年來逐漸受到臨床關注，應用日益增多[18]。ICF的核心是關注結構與功能、活動、參與、環境及個人因素對個體功能的影響?？梢詮亩鄠€維度反映康復介入的效果，重復評估能更好指導康復治療，使得康復治療從傳統的器官功能轉為整體功能，真正實現以人為本、讓患者回歸家庭和社會。本例患者在常規康復治療改善不明顯的情況下，采用ICF-RS指導康復并全程干預，由關注局部功能轉為關注整體功能，療效滿意。證明了ICF-RS不僅能實現在住院期間實施，出院后也可以通過微信實時發送患者的圖片和視頻來了解患者的情況，提供了一種新的治療指導模式和隨訪模式[19]。本例將ICF有效的運用到臨床實踐，療效滿意，建議進一步臨床推廣使用[20-22]。

表1 患者3次評估結果

表2 ICF-RS評定結果