2型糖尿病患者趾臂指數與頸動脈及下肢動脈內中膜厚度的相關性研究

唐旖陽，周海成，朱雅琳，邢 倩，巴 穎，楊 郁△，杜建玲

大連醫科大學附屬第一醫院：1.內分泌科；2.超聲二科，遼寧大連 116011

我國成人糖尿病(DM)患病率已達11%左右[1]，DM所造成的并發癥對人類健康和社會發展的威脅越來越大。周圍動脈疾病(PAD)是糖尿病的嚴重并發癥。PAD的主要臨床表現為間歇性跛行、缺血性靜息痛、足部潰瘍及壞疽，嚴重PAD需要截肢治療[2]。常規的檢查方法包括核磁共振血管成像(MRA)、電子斷層掃描成像(CTA)、數字減影血管造影(DSA)、踝臂指數(ABI)檢查等。趾臂指數(TBI)是趾動脈收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值，是PAD足趾部小動脈病變的指標之一[3]。動脈內中膜厚度(IMT)增厚是動脈粥樣硬化(AS)的早期形態學改變，是全身AS的早期標志物[4-5]。本研究測定2型糖尿病(T2DM)患者TBI和頸、股、腘動脈IMT，分析TBI與IMT的相關性及TBI降低的危險因素，為TBI早期檢測PAD提供客觀證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2015年6月在大連醫科大學附屬第一醫院內分泌科住院的292例T2DM患者作為研究對象，DM診斷標準符合WHO(1999)診斷標準。合并嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、嚴重感染、傳染性疾病、動脈栓塞及肢體功能障礙等患者除外。

1.2儀器與試劑 采用日立全自動生化分析儀(7600-020ISE)檢測空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用Afinion AS100全自動特種蛋白干式免疫散射色譜分析儀，以離子交換高效液相色譜法檢測；采用Canon CR-2免散瞳數字眼底照相機進行眼底照相；采用激光多普勒血流儀PF457探頭測量TBI；采用高分辨率多功能彩色多普勒超聲診斷儀(ALT-HDI5000型，探頭頻率5.0～12.0 Hz)測定頸、股、腘動脈IMT。

1.3方法 詢問入組患者DM病程、有無吸煙飲酒史等，測量身高、體質量、腰圍、血壓。采集清晨空腹血標本檢測FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c水平；采集患者中段尿標本檢測尿清蛋白/肌酐(ACR)或尿蛋白定量，尿蛋白半定量-～+以下查3次ACR取平均值；尿蛋白半定量++～++++，測3次24 h尿蛋白定量取平均值。糖尿病腎病(DN)診斷標準：ACR≥300 mg/g或24 h尿蛋白定量≥150 mg，其他原因導致的蛋白尿除外。患者均進行眼底照相及眼底檢查，根據眼底照相結果和(或)眼科醫生眼底鏡檢查確診是否合并糖尿病視網膜病變(DR)，具體診斷標準參考2016年由美國眼科協會制定的《糖尿病視網膜病變指南》[6]。患者平臥，將袖帶纏于拇趾，采用激光多普勒血流儀PF457探頭黏附于拇趾腹側面皮膚。加壓手泵超過200 mm Hg，電腦程序自動控制減壓，報告趾動脈壓，連續測量3次取平均值。TBI是趾動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。根據2011年ACCF/AHA標準，TBI<0.7提示下肢肢端缺血，認為TBI降低[7]，提示可能患有PAD。本研究將TBI<0.7納入TBI降低組(83例)；TBI≥0.7納入TBI正常組(209例)。采用高分辨率多功能彩色多普勒超聲診斷儀(ALT-HDI5000型，探頭頻率5.0～12.0 Hz)測定頸、股、腘動脈IMT，取內中膜最厚處進行測量，IMT取左右兩側最大內中膜厚度的平均值。其中頸部及下肢任一部位IMT≥1.0 mm可診斷為AS。

2 結 果

2.1TBI與IMT的相關性 采用Spearman相關分析TBI與頸、股、腘動脈IMT的相關性，結果顯示，TBI與頸、股、腘動脈IMT均呈負相關(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.001)，見圖1、圖2、圖3。

圖1 TBI與頸動脈IMT線性回歸分析

圖2 TBI與股動脈IMT線性回歸分析

圖3 TBI與腘動脈IMT線性回歸分析

2.2兩組患者臨床資料比較 見表1。TBI降低組與TBI正常組患者比較，年齡、DM病程、收縮壓(SBP)、DN患病人數、頸、股、腘動脈IMT差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別nHbA1c(x±s,%)FPG(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)TG[M(95%CI),mmol/L]LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)頸動脈IMT[M(95%CI),mm]TBI正常組2099.44±2.169.08±3.385.00±1.281.67(0.50～6.05)2.89±0.921.15±0.281.20(1.00～2.36)TBI降低組839.27±2.548.65±3.454.98±1.411.64(0.74～4.93)2.90±0.951.16±0.331.45(0.90～3.17)P0.5810.3280.9030.8770.9230.796<0.001

組別n股動脈IMT[M(95%CI),mm]腘動脈IMT[M(95%CI),mm]吸煙史[n(%)]飲酒史[n(%)]DR[n(%)]DN[n(%)]TBI正常組2091.15(1.00～2.55)1.00(1.00～1.56)75(35.9)64(30.6)129(61.7)117(56.0)TBI降低組831.30(0.80～3.82)1.20(0.80～2.27)41(49.4)18(21.7)58(69.9)57(68.7)P<0.001<0.0010.3330.1250.1900.046

注：BMI為體質量指數；DBP為舒張壓。

2.3TBI降低的危險因素分析 見表2。首先進行二元單因素Logistic回歸分析，選取差異有統計學意義的因素，其中包括腘動脈IMT、頸動脈IMT、股動脈IMT、吸煙史、DM病程、年齡、SBP，以是否出現TBI降低作為因變量，以上述變量作為協變量，行二元多因素Logistic回歸分析，結果顯示，TBI降低的危險因素為年齡(OR=1.060、P<0.001、95%CI：1.027～1.095)、DM病程(OR=1.073、P=0.001、95%CI：1.027～1.121)、SBP(OR=1.021、P=0.018、95%CI：1.004 ～1.039)和吸煙史(OR=2.406、P=0.008、95%CI：1.251～4.626)。

2.4頸動脈粥樣硬化危險因素分析 見表3。在是否出現頸動脈粥樣硬化與其他變量之間，采用二元單因素Logistic回歸分析得出差異有統計學意義的因素為年齡、DM病程、體質量、SBP、TBI。以是否出現頸動脈粥樣硬化作為因變量，上述變量作為協變量，行二元多因素Logistic回歸分析。頸動脈粥樣硬化的危險因素為年齡(OR=1.116、P<0.001、95%CI：1.065～1.169)，DM病程、體質量、SBP、TBI未進入方程。

表2 TBI降低的危險因素Logistic回歸分析結果

注：-表示無數據。

表3 頸動脈粥樣硬化危險因素Logistic回歸分析結果

注：-表示無數據。

3 討 論

PAD的總體患病率為3%～10%[8]，DM患者與非DM患者比較，發生PAD的概率高2倍[9]。病變嚴重的PAD會出現下肢缺血潰瘍、足部壞疽或因此而截肢，其機制包括炎性反應、內皮功能紊亂、血小板功能異常和氧化應激反應、血管平滑肌功能異常等[9]。60%的PAD患者患有缺血性心臟病，30%的PAD患者患有腦血管疾病[10]。通過PAD可以預測心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發生的風險，及早發現PAD或TBI降低，進行早期干預，可有效預防或減少心腦血管事件發生，因此，在DM患者中早期檢測PAD十分重要。

PAD診斷的金標準是DSA，但DSA是有創性檢查，臨床上常常采用非侵入性檢查方法來診斷PAD。ABI檢查是臨床上診斷PAD的常用無創性檢查方法，相對于造影具有97%的靈敏度和100%的特異度。但DM是ABI檢測結果變異性的最大影響因素[11]，老年人和DM患者大、中動脈血管中層鈣化導致血管彈性變硬，可能出現ABI不真實升高的情況[12]，采用測量ABI評價PAD會造成漏診率增高。遠端動脈鈣化發生率低，這時應用TBI檢查診斷DM患者和老年人PAD可能更準確。TEHAN等[13]研究以超聲檢查一支或多支動脈狹窄超過50%作為診斷PAD的標準，結果得出，TBI<0.7診斷PAD的靈敏度為71%，特異度為78%。國外也有文獻報道，TBI的正常值應≥0.7[14-15]，但僅限于少數研究報道，無確切結論。

本研究發現，TBI降低的危險因素為年齡、DM病程、SBP和吸煙史。70歲以上人群中患病率上升到15%～20%[8]。有研究顯示，吸煙患者與不吸煙患者相比更易患PAD[16]。PEREIRA等[17]研究顯示，高血壓增加間歇性跛行的危險對于男性和女性分別為2.5倍和4.0倍，血壓越高其危險性越大。PAD在家族性高膽固醇血癥患者中比在正常血脂患者中更常見。本研究中血脂水平與TBI降低無關，原因可能與本研究未按照是否應用調脂藥物進一步分組，部分入組患者長期應用調脂藥物，血脂得到了一定控制有關。

IMT是指動脈管腔-內膜界面與中膜-外膜界面之間的距離(即動脈壁內膜與中膜厚度之和)，為無創、定量反映動脈結構改變的指標，IMT增厚是AS的早期形態學改變，是全身AS的早期標志，是心腦血管疾病發生的重要危險因素和預測因子[4-5]。目前已有研究證實，動脈IMT增厚與大血管病變明顯相關，頸動脈IMT增厚是全身AS的窗口[18]。本研究中TBI降低組與TBI正常組頸、股、腘動脈IMT之間均有明顯差異，進一步分析TBI與頸、股、腘動脈IMT均呈負相關(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.05)，間接說明TBI可能是檢測AS的重要指標。TBI是頸動脈IMT的相關因素，但不是其獨立危險因素，分析其原因可能是：(1)樣本例數偏少，需要更大樣本量進行研究；(2)可能需要前瞻性研究證實；(3)存在誤差；(4)頸動脈IMT增厚不能完全反映AS情況，可能需要動脈造影證實AS更為精確。

DM患者由于胰島素抵抗和高胰島素血癥，通過自身生長刺激作用或者是刺激其他生長因子，從而誘導動脈平滑肌細胞增殖，引起動脈壁增厚，使成纖維細胞和血管平滑肌細胞中脂質合成增加，同時損傷內皮細胞功能，最后導致內皮抗血栓形成的能力減弱，易發生栓塞和硬化[19]。遠端小血管平滑肌與近端血管相比，肌層薄，管腔直徑細，血供少，血流慢，當這些遠端小血管發生病變時，局部癥狀更明顯。TBI是較為敏感的指標，可能能夠更好地反映DM遠端血管的病變及與AS的相關性。因此，在DM患者中早期檢測TBI，對于早發現、早防治、早干預PAD，降低DM患者發生PAD的風險是十分必要的。并且TBI檢查具有簡單易行、與DSA相比有價格低廉及無創性的優點，但在我國TBI的臨床應用并未得到普及和重視，相信未來這一檢測技術可在DM大血管病變的預測及診斷領域發揮重要作用。