重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng),要懂得怎么選擇

杜倫

【中圖分類號】R322.4+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-021-02

營養(yǎng)不良作為重癥患者中常見癥狀，往往會(huì)表現(xiàn)為切口不易愈合、呼吸肌無力、代謝異常等并發(fā)癥，繼而降低治療效果，延長治療周期，甚至還會(huì)威脅機(jī)體生命安全。鑒于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域營養(yǎng)支持療法的逐步健全，重癥患者營養(yǎng)支持不再局限于熱量、基本營養(yǎng)素的維持，而是逐步向免疫功能、代謝調(diào)理等層面拓展，而這也是現(xiàn)代危重癥患者救治的核心。

1?該怎么選擇重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式？

1.1?適應(yīng)癥

諸多課題研究證明，腸外營養(yǎng)操作雖可保持機(jī)體營養(yǎng)均衡，但會(huì)提高并發(fā)癥感染率，且在治療安全性、成本及可行性等層面，均較差于腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法。即專家建議，若患者胃腸功能處于正常，但難以經(jīng)口攝取營養(yǎng)的患者，可預(yù)先采取腸內(nèi)營養(yǎng)療法，若難以執(zhí)行此項(xiàng)操作則可改為腸外營養(yǎng)。同時(shí)，若機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)相對正常，盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效降低患者感染、死亡等風(fēng)險(xiǎn)，還可減少治療成本，縮短住院時(shí)間。即在早期過渡治療期間，為預(yù)防過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)加重，若處于應(yīng)激期喂養(yǎng)量約為每千克20-25千卡，隨后可增加到30-35千卡。

但在此過程中，若機(jī)體表現(xiàn)為合并腸道缺血、腸梗阻及胃腸道出血、腹腔間室綜合征等狀況，應(yīng)禁止腸內(nèi)營養(yǎng)，以免在增加腹腔壓力的同時(shí)，加重呼吸功能惡化，甚至在表現(xiàn)為腹瀉和腹脹等狀況，應(yīng)禁止輸注。

1.2?喂養(yǎng)途徑

依據(jù)重癥患者自身狀況，可施行鼻胃管、鼻空腸、PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）及PEJ（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)）、經(jīng)胃/空腸造口等腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑。

（1）鼻胃管。是胃腸功能正常患者常見喂養(yǎng)方式，能夠在短期內(nèi)幫助患者恢復(fù)正常飲食，呈現(xiàn)簡便易行、營養(yǎng)液寬泛的效果，但禁止在昏迷、胃腸功能障礙和長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持等群體中使用。

（2）鼻空腸。可在導(dǎo)管作用下將營養(yǎng)液置入十二指腸、空腸等部位，預(yù)防反流或誤吸等狀況，還可增強(qiáng)機(jī)體耐受性，但在首次喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)保持低滲透壓營養(yǎng)液喂養(yǎng)。

（3）PEG及PEJ。是在床旁喂養(yǎng)途徑，能夠有效減輕機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷，還可為營養(yǎng)維持提供有效途徑。但在危重患者中，多表現(xiàn)為不同程度胃腸功能、胃腸動(dòng)力障礙，使之在誘發(fā)胃潴留、誤吸及嘔吐等狀況的同時(shí)，杜絕肺炎事件，還可增強(qiáng)機(jī)體蛋白攝取量。

（4）經(jīng)胃/空腸造口。是原發(fā)病手術(shù)患者中常見喂養(yǎng)途徑，能夠起到長期腸內(nèi)營養(yǎng)維持的效果[1]。

1.3?腸內(nèi)營養(yǎng)劑

應(yīng)以患者自身情況調(diào)整營養(yǎng)物的比例，包括高脂/低脂、高糖和低糖、高蛋白等。以危重?zé)齻?chuàng)傷患者，可選擇谷氨酰胺予以喂養(yǎng)，以此起到感染預(yù)防和死亡預(yù)防的效果，日劑量約為0.16-0.50mg。

2?重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)都存在哪些并發(fā)癥呢？

2.1?高血糖

對于重癥患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法往往會(huì)引起應(yīng)激性高血糖，而這也是重癥監(jiān)護(hù)患者中普遍現(xiàn)象，不僅會(huì)對機(jī)體預(yù)后效果造成影響，還會(huì)誘發(fā)糖耐量不足等狀況，有效的血糖控制、胰島素干預(yù)治療，則是將其血糖，預(yù)防機(jī)體感染率、膿毒血癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。為預(yù)防應(yīng)激性高血糖，則應(yīng)將患者血糖控制在6.1-8.3mmol/L范圍內(nèi)，但應(yīng)做好胰島素抵抗效果的把控，預(yù)防低血糖。

2.2?腹瀉

和高血糖相似，腹瀉也是重癥患者常見病。原因?yàn)椋焊腥揪戎纹陂g，抗生素藥物的使用會(huì)引起腸內(nèi)菌群失衡，還不利于機(jī)體胃腸蠕動(dòng)，使之在減少小腸絨毛數(shù)量的同時(shí)，降低膠體滲透壓，誘發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。若在腸內(nèi)營養(yǎng)維持期間，表現(xiàn)為腹瀉則應(yīng)禁止持續(xù)性喂養(yǎng)，排除各項(xiàng)誘因。特別是在機(jī)體長期禁食的情況下，應(yīng)預(yù)先取葡萄糖鹽水予以過渡，在增強(qiáng)胃腸耐受度的同時(shí)，保持腸道菌群穩(wěn)定性。在此過程中，若表現(xiàn)為脂肪吸收障礙，則可借助短肽、胰酶間的協(xié)同作用，促進(jìn)脂肪吸收，且將營養(yǎng)液溫度控制在24-35℃，每日更換甭管、輸注管[2]。

2.3?腹脹

若患者表現(xiàn)為腹脹，則應(yīng)警惕是否為胃腸動(dòng)力障礙、胃輕癱等狀況，且依據(jù)患者自身狀況，及時(shí)服用促胃動(dòng)力藥，常見莫沙比利、甲氧氯普胺和多潘立酮等，必要時(shí)還可施行間斷灌腸和擴(kuò)肛等操作，預(yù)防腸道梗阻。若表現(xiàn)為胃腸梗阻，則可對梗阻部位予以吸引減壓，在有效清除腸道內(nèi)食物的同時(shí)，減輕梗阻現(xiàn)象，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷。

3?重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項(xiàng)

3.1?預(yù)防管道堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，應(yīng)立即取溫水沖洗，食用菜汁和米湯等，應(yīng)預(yù)先做好過濾，預(yù)防營養(yǎng)液過稠導(dǎo)致管道堵塞事件，且在營養(yǎng)液輸注期間禁止摻入藥物。

3.2?預(yù)防管道脫落。每日做好管道固定，若膠布松動(dòng)應(yīng)立即更換，妥善固定加熱器預(yù)防將管道脫出，且在患者和家屬健康教育期間，明確腸內(nèi)營養(yǎng)維持的必要性，杜絕管道脫出風(fēng)險(xiǎn)。

3.3?遵醫(yī)囑合理使用鼻飼操作，但禁止靜滴注。

3.4?科學(xué)調(diào)整營養(yǎng)液溫度及輸注速度。以患者耐受度為準(zhǔn)，營養(yǎng)液輸注速度為30滴/min，逐步將其調(diào)整為60-70滴/min，若輸注過快則會(huì)引起腹瀉和腹脹等狀況，溫度過高則會(huì)造成消化道黏膜損傷。

3.5?營養(yǎng)液應(yīng)滿足現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，懸掛時(shí)間應(yīng)在8h以內(nèi)，若為冬季則應(yīng)在輸注前做好加溫操作，每日更換輸注裝置，若為糖尿病群體則應(yīng)改為專用營養(yǎng)液。

3.6?營養(yǎng)液輸注過程中，應(yīng)要求患者保持半臥位，即頭部抬高30-45°，預(yù)防食物反流，還應(yīng)杜絕食物污染。

3.7?為更好保證腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)效果，則應(yīng)在喂養(yǎng)前向患者、家屬明確腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性、注意事項(xiàng)，以此提高患者配合度。

3.8?若為長期鼻腸管、鼻胃管留置患者，應(yīng)做好黏膜和皮膚組織保護(hù)，即每日涂抹油膏，時(shí)刻保證鼻腔潤滑度，特別針對造瘺口，也應(yīng)做好皮膚組織清潔衛(wèi)生。

3.9?預(yù)防誤吸。精準(zhǔn)把控胃管位置，科學(xué)記錄胃內(nèi)殘余液量，若超過150ml禁止輸注;若患者表現(xiàn)為嗆咳或溢出營養(yǎng)液、呼吸急促，則表明機(jī)體存在誤吸現(xiàn)象，可指導(dǎo)其正確咳嗽，特殊情況下可改為氣管鏡吸出[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]?龔澤煉.早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對ICU重癥患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響[J].心理月刊，2019，14（16）：97-97.

[2]?王龍芳，唐雪花，張瀟瀟.重癥腦梗死患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的影響因素與護(hù)理對策[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（16）：2167-2169.

[3]?朱為乙，劉瑤，葉東花，鄭益嬌，李麗芬.兩種腸外營養(yǎng)輸注方式對危重癥應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制效果觀察[J].健康研究，2019，39（04）：479-480.