多腔球囊T型管在腹腔鏡復雜肝膽管結石治療中的應用效果及對胃腸道功能恢復、術后膽汁丟失量的影響

常 君，柒 釗，祖鑫德

（咸寧市第一人民醫院，湖北 咸寧 437000）

復雜肝膽管結石患者的病情較為嚴重。腹腔鏡膽總管切開取石術是臨床上治療復雜肝膽管結石常用的手術，術中常結合膽道鏡，并行液電碎石操作，將結石取出后，再留置T 型管[1]。近年來，T 型管在腹腔鏡膽總管切開取石術中得到廣泛應用，但有研究發現其易引起術后膽汁丟失[2]。膽汁丟失可嚴重影響患者的手術效果及術后身體恢復，造成消化不良、電解質紊亂等。多數復雜肝膽管結石患者都存在膽道狹窄，其腹腔鏡手術后病情復發率較高[3]。為了解決普通多腔T 型管易引起膽汁丟失的問題，有學者對多腔T 型管進行了改良，在普通多腔T 型管內置入小引流管，將其置入患者十二指腸或空腸內，然后在患者肝膽管內置入擴張球囊，從而形成多腔球囊T 型管，并將其應用于復雜肝膽管結石腹腔鏡手術治療中[4]。本研究主要是分析多腔球囊T 型管在腹腔鏡復雜肝膽管結石治療中的應用效果及對胃腸道功能恢復、術后膽汁丟失量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2021 年4 月至2022 年4 月期間于本院行腹腔鏡復雜肝膽管結石手術治療的患者74 例。將探石取石后應用普通T 型管的37 例患者設為對照組，將探石取石后應用多腔球囊T 型管的37 例患者設為觀察組。對照組：男性23 例，女性14 例；年齡45 ～67 歲，平均年齡（56.36±2.05）歲；結石位于左側肝膽管者15 例，位于右側肝膽管者13 例，位于雙側肝膽管者9 例，占比分別為40.54%、35.14%、24.32%。觀察組：男性22 例，女性15 例；年齡46 ～68 歲，平均年齡（56.63±1.57）歲；結石位于左側肝膽管者14 例，位于右側肝膽管者13 例，位于雙側肝膽管者10 例，占比分別為37.84%、35.14%、27.03%。兩組的以上資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）病情符合臨床關于復雜肝膽管結石的診斷標準，且經腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診。（2）膽管狹窄。（3）入院時存在黃疸、右上腹部疼痛、高熱等癥狀。（4）肝功能分級為A 級。（5）同意參與本研究，臨床資料齊全。

1.2.2 排除標準 （1）合并嚴重心肺功能不全。（2）肝功能分級＞A 級。（3）存在腹腔鏡手術禁忌證。（4）肝門部膽管嚴重狹窄、畸形。（5）合并肝臟惡性腫瘤。（6）臨床資料不全或中途退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組方法 觀察組行腹腔鏡膽囊切除術，方法是：以三孔法穿刺，置入腹腔鏡器械，探查腹腔，找到膽總管，根據患者實際情況切開合適長度，置入膽道鏡，觀察十二指腸乳頭情況及是否存在結石嵌頓。了解結石的數量及具體位置。對于較小的結石，直接使用取石網籃取出；對于較大的結石，可先進行液電碎石，然后再將其取出。碎石前，在膽道鏡下插入碎石電極，突出膽道鏡前端1 cm。抵住電極導絲前端，根據結石的具體情況確定液電碎石系統的工作強度。對于膽管狹窄處，可經膽道鏡向目標局部膽管放置導絲，緩慢向上推送至目的地后固定導絲。釋放擴張球囊，維持5 min 后，行膽道探查、取石操作。手術后，放置多腔球囊T 型管，方法是：于膽總管切口處向下置入內套管A 管，使之進入十二指腸腔內，此管置入深度約為5 cm。取內套管B 管，經膽總管切口處置入患側肝內膽管，然后向球囊中注水，對狹窄處膽道予以糾正。在膽總管內置入外套管，并妥善固定。進行切口縫合，于溫氏孔處置管引流。手術后，將外套管與引流袋連接，并對引流出的膽汁顏色進行觀察。進行體外引流期間，將引流袋抬高，使之高于膽總管水平。用無菌紗布過濾引流袋中的膽汁，經A 管滴入腸道內，1 次/6 h。術后14 d，夾閉外套管，1 周后復查腹部B 超，觀察結石殘留情況。其間定時經B 管輸注沖洗液沖洗膽道。根據患者的實際情況確定拔管時間[5]。

1.3.2 對照組方法 對照組行腹腔鏡膽囊切除術，方法同觀察組。探石取石后，為對照組常規放置T 型管引流，并與引流袋相連。術后14 d，夾閉外套管，1 周后復查腹部B 超，觀察結石殘留情況。根據患者的實際情況確定拔管時間。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組的手術效果。顯效：手術后，臨床癥狀消失，術后膽汁丟失量＜500 mL。有效：手術后，臨床癥狀消失，術后膽汁丟失量500 ～1000 mL。無效：未達上述標準。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）對比兩組的手術耗時、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術率。（3）對比兩組并發癥（例如切口感染、電解質紊亂、反流性膽管炎、膽漏）的發生率。（4）對比手術前后兩組的谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT）水平。檢測方法：空腹下抽取靜脈血5 mL，在3000 r/min 的速度下離心15 min 獲得血清樣本，檢測各項指標的表達水平（方法應用酶聯免疫吸附試驗）[6]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術效果的對比

兩組的總有效率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術效果的對比[例（%）]

2.2 兩組手術耗時、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術率的對比

兩組的手術耗時相比，觀察組長于對照組，P＜0.05。兩組的術后胃腸功能恢復時間、住院時間相比，觀察組均短于對照組，P＜0.05。兩組的膽汁丟失量相比，觀察組少于對照組，P＜0.05。兩組的二次手術率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術耗時、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術率的對比

2.3 兩組的并發癥發生率

兩組的并發癥發生率相比，觀察組略低于對照組，但P＞0.05。見表3。

表3 兩組的并發癥發生率[例（%）]

2.4 手術前后肝功能指標的對比

手術前，兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比，P＞0.05。手術后，兩組的ALT、ALP、GGT 水平均低于手術前，P＜0.05。手術后，兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比，觀察組均低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 手術前后肝功能指標的對比（U/L，± s）

表4 手術前后肝功能指標的對比（U/L，± s）

組別 ALT t 值 P 值 ALP t 值 P 值 GGT t 值 P 值手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后對照組（n=37）90.35±3.65 52.34±2.51 52.194 0.000 298.65±10.41 145.62±8.51 69.230 0.000 215.63±5.63 98.31±5.03 94.524 0.000觀察組（n=37）90.32±2.99 39.65±2.61 77.657 0.000 299.34±8.47 100.36±6.89 111.853 0.000 216.89±4.30 78.51±4.82 130.314 0.000 t 值 0.039 21.317 0.313 25.143 1.082 17.288 P 值 0.969 0.000 0.755 0.000 0.283 0.000

3 討論

目前臨床上針對復雜肝膽管結石仍以手術為主要治療方式，以清除結石，避免患者病情復發[7]。復雜肝膽管結石患者常存在膽管狹窄，這使得T 管支架、球囊擴張術等介入技術被廣泛用于復雜肝膽管結石手術治療中[8]。對于膽道良性狹窄患者（其狹窄類型常屬于膜狀狹窄），手術期間可使用球囊對管腔進行擴張，確保膽道鏡下取石成功，從而可避免患者病情復發[9-10]。相較于球囊快速擴張狹窄膽管管腔，持續球囊擴張的效果明顯更佳。本研究中，在膽管管腔狹窄處置入擴張球囊，操作成功后，再探石、取石。此擴張操作方式具有持續性[11]。術后膽汁丟失是行腹腔鏡手術的復雜肝膽管結石患者常見的并發癥[12]。膽汁丟失可導致患者出現消化道癥狀，甚至電解質紊亂。術后收集流失的膽汁，處理后將其回輸至患者體內，可維持電解質平衡，減輕對患者消化道內消化酶活性的影響，保持胃腸道功能處于正常狀態，加快術后胃腸道功能恢復正常的速度[13]。既往臨床常采取口服回輸膽汁的方式，但患者接受度不高；經留置鼻空腸管輸注膽汁也會增加患者的不適感，影響治療配合度[14]。探石取石操作結束后，采取自制的多腔球囊T 型管進行引流期間，可將收集的膽汁處理后回輸至十二指腸內，可有效避免上述情況的發生，減少對患者胃腸道功能及電解質平衡造成的影響，有利于患者術后康復[15-16]。此外，多腔球囊T 型管的臨床應用有助于實現術后早期腸內營養支持及膽道沖洗，既可以為患者補充營養物質，又可以提高結石清除效果[17-18]。

本研究的結果顯示：兩組的臨床療效、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術率、術后肝功能指標相比，觀察組均優于對照組，P＜0.05。這充分證實，將多腔球囊T 型管應用于腹腔鏡復雜肝膽管結石治療中，有助于促進患者胃腸道功能的恢復，減少其術后膽汁丟失量。