RR-Lorenz散點圖在多源性房性早搏和房性并行心律中的診斷價值

任春霖 陳志勇

房性并行心律(atrial parasystolic rhythm,APSR)是指心房內的異位興奮灶自律性增強，與竇性心律相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動性心律失常，多發生于器質性心臟病患者，也可見于正常人。APSR的顯著心電圖特征如下：① 出現聯律間期不固定的頻發性房早；② 相鄰的房早之間成倍數關系(由于異位興奮灶自律性有變異性，房早之間的倍數關系并不容易測出)；③ 有時可見房性融合波。臨床上APSR并非少見，但早搏性并行心律易與早搏及多源性早搏相混淆，即使在動態心電圖這樣的長時程心電數據中，對并行心律的識別也十分有限[1]。多源性房性早搏(frequent atrial premature beats,FAPB)的P′波多變，聯律間期不等，這些特點使FAPB與APSR難以鑒別。心電散點圖以非線性的技術方法處理海量的動態心電圖(dynamic ECG,DCG)數據[2]，特征各異的心電散點圖表達著心律失常不同的電生理機制。它不僅是描述心律失常的簡潔語言，也是快速分析DCG的高效工具[3]，在心律失常診斷方面有著不可替代的優勢。現代計算機可以從24 h趨勢圖選取1 h RR-Lorenz散點圖放大,然后根據散點密集、虛實及分層現象來判斷心律的性質[4]。APSR的散點圖特征類似于室性并行心律[5-6]。關于心電散點圖在FAPB和APSR中的診斷價值報道甚少,基于此，本文選擇了經DCG診斷的594例頻發房性早搏患者作為研究對象，通過對比DCG傳統分析方法和RR-Lorenz散點圖分析法，探討RR-Lorenz散點圖在FAPB、APSR中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年7月在武漢科技大學漢陽醫院門診、住院患者DCG診斷為頻發房性早搏的病例共594例，其中男319例，女275例，年齡21～84(61±9)歲。患者原發病：器質性心臟病323例 (54.4%)，其中冠心病68例(21.1%)，高血壓88例(27.2%)，肺源性心臟病19例(5.8%)；無器質性心臟病271例(45.6%)。納入標準：① 24 h房性早搏總數≥720 次(平均每小時≥30 次)的頻發房早。排除標準：① 同時存在心房與交界區或心室2類心律失常圖形；② 同時存在早搏、陣發性房顫、房撲、多源性早搏、并行心律中2類以上心律失常的病例數據。

1.2 研究方法

1.2.1 數據采集 采用百慧醫療設備有限公司生產的DCG記錄盒。患者按常規于清晨08：00佩帶，75%酒精皮膚去污去脂。將肢體導聯放置軀干，胸導聯與常規心電圖V1～V6導聯位置相同。連續檢測24 h(去除偽差和干擾后有效連續記錄>22 h)。

1.2.2 資料分析 24 h后將獲得的12導聯同步心電信息全部輸入DCG分析系統，應用其配套分析軟件及搭載的心電散點圖分析系統進行分析(如房早的形態、聯律間期、時間分布等)。所有病例均由2位DCG專業技術人員,分別用傳統分析法、RR-Lorenz散點圖圖形特征分析法進行系統分析，編輯校正后由計算機打印分析結果。

1.2.3 診斷標準 依據P波形態的不同分為單源、多源早搏，融合波、未下傳房早以及與主導心律成組出現的二聯律，三聯律、早搏性并行心律、房速、心室內差異傳導的房早[7]；APSR的診斷標準：典型APSR的早搏聯律間期不固定，相差80 ms以上；房性異位間期相等或相互存在倍數或最大公約數；常有房性融合波。不典型的或變異性APSR的診斷按文獻的標準[7]。RR-Lorenz散點圖診斷標準中，房性早搏在RR-Lorenz散點圖中呈現三分布或四分布圖形[8-10]，APSR診斷標準參照[8-11]：① 24 h RR-Lorenz散點圖呈倒“Y字形”或以45°線對稱分布的“三角形”、“大鷹形”、“蝴蝶形”、“三輪風車形”等多種形態，但1 h的RR-Lorenz散點圖中呈現倒“Y字形”；② DCG中逆向回放可見PP間期不等，差值可達0.12 s，PP間期也可相等或呈倍數關系，可見房性融合波等特點。

1.2.4 分組依據 根據采用的分析方法不同，將DCG按照傳統分析法分為A組，按照RR-Lorenz散點圖圖形特征分析法分為B組。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 房性心律失常

2種分析法對房性心律失常的檢出情況見表1。24 h總心搏數，二、三聯律，房速，房早伴心室內差異性傳導總發生次數差異無統計學意義(P均>0.05)，而早搏總數、未下傳房早、APSR和FAPB差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.2 APSR和FAPB

2種分析法確診的APSR和FAPB基本情況比較見表2。在年齡和性別方面兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；APSR、FAPB的診斷檢出率和早搏總數差異有統計學意義(P<0.05)。

2種分析法確診的APSR和FAPB的心電現象比較見表3。在心室內差異性傳導、融合波、未下傳診斷方面，RR-Lorenz散點圖的診斷檢出率明顯增高(P<0.05)。

表1 2種分析法對房性心律失常的檢出情況比較Tab.1 Comparison of two analysis methods in detecting arrhythmia

表2 2種分析法確診的APSR、FAPB的基本情況比較 n(%)

Tab.3ComparisonofECGphenomenaofAPSRandFAPBdiagnosedbytwoanalyticalmethods

項目APSRFAPBA組B組t值P值A組B組t值P值室內差傳/次388±165736±1295.3040.01389±154905±1317.1360.010房速/陣173±45169±470.6620.681168±15175±120.2810.882融合波/次420±185480±1623.8700.044345±124482±1347.5000.010二、三聯律/次864±241863±2550.5940.791987±452995±5340.6250.542未下傳/次1020±1951327±1914.8070.0281009±1121283±1434.3940.036

3 討論

房性早搏起源于心房異位提前的心臟搏動，在人群中十分普遍[12]，是臨床發生率最高的心律失常[13]。DCG作為無創、價廉、簡便、易行的檢查方法，對于心律失常的診斷敏感度較高，不易漏診[14]。DCG傳統分析心律失常的方法包括計算機數據分析、自動識別、圖形模版歸類、人機對話進行人工修改等，因而實際操作過程中，人為因素很多，當早搏數量較多、P波振幅低(可能埋在其他波形之中)、頻發FAPB、存在成對房性早搏、短陣房性心動過速及未下傳房性早搏時，由于早搏形式多樣，使得RR間期的變化復雜，修改難度增大，無法全面細致分析，再加上DCG在分析心律失常時，是利用RR間期、R波形態進行，而對P波的形態無法正確識別和分析，也就無法真實反映心電圖全貌。房性早搏RR-Lorenz散點圖比較復雜，多為4～8分布圖形，包括主點、房早前點、后點、二聯律點、房早未下傳前點、未下傳和未下傳二聯律點等多個點集分布。也有學者分析230例室上性早搏散點圖特征，多呈簡單三分布或四分布[15]。早搏性并行心律易與多源性早搏相混淆，即使在DCG這樣的長時程心電數據中，對并行心律的識別也十分有限,而在RR-Lorenz散點圖中，零散甚至零星分布的并行心搏均可被疊加收集，形成海量數據的特征性圖形。APSR散點圖特征類似于室性并行心律[5-6]。景永明等[16]曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz圖，分析了24 h DCG上多種頻發房性早搏RR-Lorenz散點圖特征，為臨床分析頻發房早提供了參考。并行心律有特定的RR系列模式，反映在心電散點圖上是呈“倒Y字”圖形[17]、部分病例呈現“三角形”、“大鷹形”、“蝴蝶形”、“三輪風車形”[8]，當有傳出阻滯時，并行心律可以表現為間歇性，甚至成為潛伏性的，間歇性并行心律DCG檢查不一定都能發現，分時段RR-Lorenz散點圖有倒“Y字形”者，也要考慮并行心律的存在[18]。因此快速分析任一1 h的RR-Lorenz散點圖中呈現倒“Y字形”，能幫助正確快速診斷APSR。本研究通過RR-Lorenz散點圖對594例DCG診斷為頻發房性早搏病例進行分析，符合“倒Y字”圖形54例、“三角形” 10例、“大鷹形”4例、“蝴蝶形” 2例，診斷APSR共70例，而這594例中DCG傳統方法診斷APSR共53例，在APSR診斷方面，Lorenz散點圖明顯優于傳統診斷方法(χ2=4.629，P=0.032)。APSR和FAPB都會出現晚發房早，由于聯律間期與竇律間期相近，并可反復出現，DCG早搏的提前量未達到模版設定的值，部分晚發房早用傳統方法很難判定，此時RR-Lorenz散點圖就能明確診斷。本資料顯示，2種方法得出的早搏總數存在明顯差異(t=9.263，P=0.018)。FAPB和APSR的心電圖表現有許多相似之處，如律間期不等、P波形態不一、可見融合波，導致APSR被誤診為FAPB。在本資料中，2種方法對FAPB的診斷出現明顯差異(χ2=4.939，P=0.026)，而FAPB的RR-Lorenz散點圖，有其自身的特點，如出現“彌散形”，分解模糊，形成不規則形態，邊緣不清[19]。未下傳的房早在傳統的分析方法中很容易誤診為竇不齊或竇緩。楊澤福等[19]提供了在RR-Lorenz散點圖中房性早搏未下傳的典型圖形特征。在本資料中，2種分析方法對未下傳的房早診斷也有顯著差異(t=5.28，P=0.022)。由此可見RR-Lorenz散點圖彌補了傳統方法對FAPB和APSR鑒別診斷的不足之處，同時也對早搏總數、未下傳的房早有較全面的診斷。

另外，本文還對RR-Lorenz散點圖確診的APSR和FAPB進行進一步分析，結果顯示在房早伴有心室內差異性傳導、室性融合波、未下傳的房早診斷方面，RR-Lorenz散點圖的診斷明顯優于傳統的診斷方法(P<0.05)。

總之，頻發FAPB和APSR時，由于早搏形式多樣，使得RR間期的變化復雜，因此其心電圖的變化也趨向于多樣化，但心電散點圖用形態學的方式從另一角度表現了特異性極強的圖像改變，有助于從新的層面理解激動起源、速率、傳導狀態，使我們在分析頻發FAPB和APSR時，又多了一項有力的方法。心電圖醫師通過多看一些散點圖形，掌握其變化特征，有利于快速鑒別診斷頻發FAPB、APSR，從而提高FAPB、APSR的診斷準確率。