大承氣湯加味干預急性胰腺炎合并腹腔高壓患者的臨床研究*

成向進 林朝亮 朱紅林 張會哲

（南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000）

急性胰腺炎是臨床常見的急危重癥，其發病急，病情危，并發癥多，病死率高。由于胰腺和胰腺周圍組織的充血、水腫，腹腔和腹膜后大量液體的滲出以及胃腸功能的障礙，急性胰腺炎患者往往合并腹腔內高壓［1］。腹腔內高壓（IAH）/腹腔間隙綜合征（ACS）可作為判定其預后的重要指標［2-3］。筆者在常規西醫治療基礎上應用大承氣湯加味干預急性胰腺炎合并腹腔高壓患者，療效滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參考《急性胰腺炎診治指南2014》［4］制定的標準。須符合以下3項特征中2項及以上標準：（1）與急性胰腺炎相符合的腹痛（急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛、常向背部放射并常伴有腹脹及惡心嘔吐）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限的3倍；（3）腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。2）病情嚴重程度分級標準：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥，通常在1～2周內恢復，病死率低。（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：伴有持續（＞48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭的診斷標準依據改良Marshall評分系統［5］，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。3）腹腔高壓標準：持續或反復的腹內壓病理性升高≥12 mmHg。4）納入標準：（1）符合急性胰腺炎的西醫診斷標準，中醫辨證為陽明腑實證；（2）腹內壓（IAP）≥12 mmHg；（3）發病72 h以內入院；（4）年齡18歲至70歲；（5）簽署知情同意書。5）排除標準：（1）胰瘺、消化道瘺等不適合內科保守治療者；（2）合并多系統嚴重原發病，預后極差，預計不能生存至試驗結束的危重患者；（3）過敏體質，已知對本藥組成成分過敏者；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）容易造成失訪者。

1.2 臨床資料 全部病例來源于2017年1月到2019年1月期間鹽城市中醫院ICU及脾胃科住院急性胰腺炎患者34例，采用隨機數字表法按1∶1比例隨機分為治療組和對照組各17例。治療過程中兩組各1例轉上級醫院治療，自動出院，各組統計病例數為16例。其中治療組男性9例，女性7例；平均年齡（54.51±6.32）歲；平均病程（2.15±1.32）d；APACHEⅡ評分（19.03±3.93）分。對照組男性10例，女性6例；平均年齡（55.42±6.53）歲；平均病程（2.32±1.45）d；APACHEⅡ評分（18.78±4.08）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 1）對照組：參照2014年《急性胰腺炎診治指南》［4］。包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。其他包含液體復蘇及監護、器官保護、營養支持、抗生素應用及血液凈化治療［6］等。2）治療組：在對照組的治療基礎上予大承氣湯加味，組成：大黃12 g（后下），芒硝 9 g（沖），枳實 12 g，厚樸 12 g，柴胡9 g，白芍12 g，黃芩12 g，玄參15 g，梔子10 g，丹參15 g。隨證加減。上方水煎成400 mL，300 mL每日分2次經鼻胃管、鼻腸管內注入，100 mL保留灌腸。療程均為7 d。治療組在治療期間如出現大量稀水便，將大黃及芒硝減量，但應保持每日大便通暢。瀉下之余，定無完氣，療程7 d后，治療組根據辨證在前方基礎上將理氣通腑藥物適當減量，酌加益氣生津、活血祛瘀、補益脾胃中藥。

1.4 療效指標 1）中醫癥狀量化積分：根據中醫癥狀分級量化判定標準［7］，于治療前后各記錄1次（見表1～表2）。2）主要癥狀、體征、實驗室指標比較：主要癥狀消失時間，包括腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐等。陽性體征消失時間，包括腹肌緊張、上腹壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復正常等。實驗室指標轉陰時間，主要包括血、尿淀粉酶等恢復正常。3）入院后給予腹部CT檢查，行MCTSI評分，用大承氣湯加味治療第7日后復查兩組患者腹部CT，再次評分［8］（見表3）。4）兩組患者住ICU天數、至出院的總住院天數。5）給藥后3 d內每日的IAP值。采用測膀胱內壓的方式，方法：患者取平臥位，插導尿管排空膀胱，接測壓管，自測壓管向膀胱中注入0.9%氯化鈉溶液50 mL，將測壓管與床面垂直，以恥骨聯合為零點測量水柱高度，轉換為毫米汞柱后即為IAP值［9］。

表1 主要癥狀中醫證候評分標準

表2 次要癥狀中醫證候評分標準

表3 MCTSI評分標準

1.5 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料服從正態分布的采用（），用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。所有統計檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀量化積分比較 見表4。兩組患者治療前中醫癥狀量化積分相比，無明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組中醫癥狀均較治療前顯著改善（P＜0.05），兩組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療組在改善中醫癥狀上效果更優，能迅速減輕胰腺炎患者主要癥狀及次要癥狀。

2.2 兩組主要癥狀、體征消失時間及實驗室指標轉陰時間比較 見表5。治療組主要癥狀、體征消失時間較對照組縮短（P＜0.05），但兩組在血、尿淀粉酶轉陰時間上無明顯差異（P＞0.05），提示治療組能更快地緩解患者腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐等臨床癥狀并迅速糾正腹肌緊張、上腹壓痛反跳痛等陽性體征，并使腸鳴音恢復正常。

表4 兩組治療前后中醫癥狀量化積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫癥狀量化積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=16）對照組（n=16）時間治療前治療后治療前治療后腹痛5.28±0.23 2.02±0.12*△5.16±0.19 2.44±0.11*惡心、嘔吐4.03±0.15 1.58±0.13*△4.16±0.18 2.09±0.21*發熱5.78±0.29 2.67±1.45*△5.91±0.38 3.12±1.61*腹脹5.81±0.72 3.33±0.63*△5.74±0.59 4.14±0.78*噯氣5.35±0.52 1.64±0.31*△5.29±0.46 2.16±0.35*大便干結或艱難5.78±0.56 1.21±0.34*△5.69±0.42 3.03±0.41*舌苔5.69±0.78 2.11±0.45*△5.80±0.82 3.41±0.71*

表5 兩組主要癥狀、體征消失時間及實驗室指標轉陰時間比較（d，±s）

表5 兩組主要癥狀、體征消失時間及實驗室指標轉陰時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 16 16主要癥狀消失時間6.51±1.71△7.81±1.95陽性體征消失時間5.67±1.35△6.45±1.48血淀粉酶轉陰時間7.21±2.33 8.42±2.75尿淀粉酶轉陰時間5.82±2.14 6.13±2.89

2.3 兩組治療前后MCTSI評分比較 見表6。兩組MCTSI評分較治療前均明顯下降（P＜0.05），提示兩組治療后影像學上均有好轉，但組間比較無差異（P＞0.05）。

表6 兩組治療前后MCTSI評分比較（分，±s）

表6 兩組治療前后MCTSI評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 16 16治療前5.39±1.15 5.12±1.26治療第7天2.54±0.78*2.95±0.89*

2.4 兩組住ICU天數、總住院天數比較 見表7。治療組住ICU天數、總住院天數均較對照組縮短（P＜0.05）。提示治療組能降低急性胰腺炎患者疾病嚴重程度，縮短病程。

表7 兩組住ICU天數、總住院天數比較（d，±s）

表7 兩組住ICU天數、總住院天數比較（d，±s）

組別治療組對照組n 16 16住ICU天數5.82±1.75△7.24±1.86總住院天數比較14.57±1.45△16.45±1.59

2.5 兩組治療前后IAP水平比較 見表8。兩組患者在治療前及治療后24 h，IAP比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后48 h及72 h，治療組IAP下降程度優于對照組（P＜0.05）。提示治療組能盡早防止急性胰腺炎患者腹腔間室綜合征的發生，降低危重程度。

表8 兩組治療前后IAP水平比較（mmHg，±s）

表8 兩組治療前后IAP水平比較（mmHg，±s）

組別治療組對照組n 16 16治療前22.51±4.71 21.81±3.98治療后24 h 17.68±2.35 18.49±2.48治療后48 h 13.21±2.13△16.32±2.45治療后72 h 11.02±1.14△14.13±1.89

3 討 論

急性胰腺炎有突發劇烈腹痛、惡心、嘔吐、發熱等臨床癥狀及上腹壓痛伴或不伴反跳痛、板狀腹、鞏膜、皮膚發黃等相關體征。其在中醫學上歸為“腹痛”［10］“胃脘痛”“胃心痛”“脾心痛”“脅痛”“結胸證”“黃疸”等范疇，病位在胰，與脾肝膽關系密切，并涉及心、肺、腎、腦、腸等。本病多因飲食不節、暴飲暴食、嗜酒無度，尤其是嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，不能運化水谷的精微，致水濕內停積滯中腑，化濕生熱，邪熱濕食互結，導致陽明腑實，臨床表現為痞、滿、燥、實。“六腑以通為用，以降為和”“腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯”［11］。故本研究運用大承氣湯加味使內結腸腑之濕熱、積滯迅速滌蕩，腑氣一通，其痛自已。

現代藥理研究顯示，大承氣湯可通過抑制胰酶異常活化及炎癥過度激活、改善胰腺微循環障礙、調節胰腺細胞凋亡、改善菌群移位、恢復腸功能［12］。方中大黃可減輕急性胰腺炎全身炎癥反應及肺損傷，可能與促炎細胞因子表達的降低及抑炎細胞因子表達的升高相關［13］。并可改善腸道微循環、調整菌群、清除內毒素、加速腸黏膜的新陳代謝［14］。芒硝能夠促進腹腔滲液吸收，加快胃腸道蠕動，清除內毒素，促進腸道黏膜修復［15］。枳實既能興奮胃腸道平滑肌，使蠕動加快，又能降低其張力，解除腸道痙攣，具有雙向調節作用［16］。厚樸具有抗氧化、抗炎的作用，其所含厚樸酚具有清除氧自由基、抗脂質過氧化、增強抗氧化酶的作用［17-18］。本研究方藥在大承氣湯基礎上佐柴胡、黃芩、梔子疏肝理氣、清熱燥濕、瀉火解毒，白芍緩急止痛，玄參滋陰潤燥，丹參活血化瘀、涼血養血，更具針對性［19］。

本研究顯示，大承氣湯加味能改善急性胰腺炎患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、發熱、大便不通等中西醫臨床癥狀及體征；在干預治療組48 h及72 h后，能有效降低腹內壓，防止急性胰腺炎合并腹腔高壓患者進一步進展為腹腔間室綜合征，引起腹腔內器官和相關的腹外器官功能損害，從而降低疾病危重程度。治療組住ICU天數及總住院天數短于對照組，可能與此相關。但治療組在血、尿淀粉酶轉陰時間及腹部影像學上未體現明顯優勢，可能與本研究收集病例數少，觀察時間偏短有關。