小劑量容量負荷試驗聯合超聲用于評估腫瘤重癥休克患者容量反應性的臨床應用

單麗紅 沈玨 柳開忠

對于存在血流動力學不穩定的重癥患者，容量復蘇是其中的一種重要治療手段。但有研究表明，只有半數的重癥患者對容量復蘇有反應［1］，仍有部分患者雖然在早期進行了容量復蘇，但仍存在組織灌注不足，器官缺血、缺氧的表現，那么此時對容量進行有效評估顯得尤為重要。既往容量復蘇在膿毒性休克中研究頗多，也得到了證實，但休克類型有多種，很多休克患者最初診斷尚不明確，或者疊加多種致休克因素，而容量復蘇對其是否有效，亦需臨床進行考慮。補液試驗可為我們提供治療思路與方法，但傳統的補液實驗，液體量多，增加了患者心衰及肺水腫的發生概率，增大了患者的死亡風險［2］，對不明原因休克，尤其存在心源性休克的患者尤為危險。而前期本團隊研究小劑量容量負荷試驗能夠較好的預測膿毒性休克患者的容量反應性。本資料中擴大了病種范圍，對于所有存在循環衰竭需要容量評估的腫瘤重癥患者，通過床邊超聲對其進行容量反應性的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過相關倫理審查，選擇2017年6月至2019年12月存在休克需要進行容量評估，且需要機械通氣而收住本院重癥醫學科的患者60例。包括：低血容量性休克20例，心源性休克5例，膿毒性休克33例，過敏性休克2例。其中1例因實驗過程中出現嚴重心律失常而取消。納入標準：（1）所有患者或授權人知情且自愿參加，并簽署相關知情同意書；（2）休克標準符合：血壓需要使用血管活性藥物維持、收縮壓 ＜90mmHg或比基礎血壓下降幅度＞40mmHg［3］。剔除標準：（1）有嚴重心律失常、心臟衰竭或存在容量過負荷證據等具有補液禁忌的患者；（2）各種原因導致超聲無法有效評估心臟切面的患者；（3）終末期，預計將在24h內死亡的患者。

1.2 方法 所有觀察對象均通過中心靜脈，采用先小劑量晶體容量負荷試驗序貫傳統容量負荷試驗。期間所有患者的血管活性藥物、鎮靜藥物、呼吸機參數等設置均保持不變。具體步驟：第一：統一體位，評估并記錄患者各初始數據。第二：小劑量容量負荷試驗：在1min內靜脈輸注100ml生理鹽水，重新測量評估并記錄各監測數據。第三：序貫傳統容量負荷試驗：在后續14min內輸注400ml生理鹽水，再次記錄各監測數據。

1.3 監測指標 先搜集所有患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身體質量指數（BMI）、急性生理與慢性健康評分（APACHEII）等，再通過床邊監護分別記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）以及通過超聲儀測量的主動脈速度時間積分（VTI）、心輸出量（CO）等參數，具體包括補液試驗前、小劑量容量復蘇試驗后、傳統補液試驗后。為了減少誤差，所有床邊監護均采用同一廠家同一型號監護儀，超聲操作均為同一人。根據既往實驗數據分析，本研究采用輸注500ml晶體液后，CO升高＞15%，作為評判補液是否有效的標準。

1.4 統計學方法采用 SPSS 16.0 統計軟件。計量資料中呈正態分布的以表示，組間比較采用t檢驗，否則采用U檢驗。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Pearson做相關性分析。通過計算受試者工作特征曲線（ROC）下面積，來進一步評估△CO100及△AVT100對容量反應預測的價值。P＜0.05為差異具有統計學意義，ROC曲線下面積＜0.5認為無預測價值。

2 結果

2.1 基本資料 以輸注500ml晶體液后，CO上升＞15%，作為判斷補液實驗是否有效的標準。將患者分為有反應組及無反應組。其中有反應組37例，無反應組23例。兩組患者在性別、年齡、BMI、APACHE-Ⅱ評分等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 有反應組及無反應組一般資料比較

表1 有反應組及無反應組一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 男/女（n） BMI（kg/m2）APACHEⅡ評分（分）有反應組 37 59.1±9.5 19/18 21.6±1.69 17.7±5.14無反應組 22 62.0±7.5 13/9 21.8±1.9 17.6±4.6 P值 0.223 0.572 0.690 0.933

2.2 補液實驗前、后血流動力學指標比較 見表2。

表2 補液前后血流動力學變化

表2 補液前后血流動力學變化

注：與基礎值比較，*P＜0.05；與有反應組基礎值比較，#P＜0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）CVP（mmHg）CO（L/min） VTI（cm）有反應組 基礎值 95.1±14.9 67.8±4.6 6.6±2.6 6.3±0.6 17.7±3.0△ 100 93.7±11.7 69.5±4.7 7.2±3.5 6.9±0.8* 19.7±2.7*△ 500 92.6±10.8 70.6±4.7 7.5±4.3 7.4±0.6* 20.9±3.0*無反應組 基礎值 90.1±12.5 70.6±6.4 7.4±2.2 7.0±0.8# 20.1±2.9#△ 100 89.7±10.8 72.3±5.7 8.7±4.7 7.1±0.8 20.3±2.4△ 500 89.0±9.9 73.0±6.0 8.6±4.6 7.1±0.9 20.9±2.9

2.3 相關性分析 有反應組所有患者的△CO100與△ CO500（r=0.832，P＜0.05） 及 △ VTI100與 △ VTI500（r=0.753，P＜0.05）均具有高度線性相關性，且呈正相關。△ VTI100與△ CO500（r=0.354，P＜0.05）也具有一定相關性。

2.4 ROC曲線分析 100ml生理鹽水小劑量容量負荷試驗后，△CO100的ROC曲線下面積為0.907（95%CI 0.834～0.980），以變化率為8%做截斷點，判斷容量反應性的敏感度為83.8%，特異度為86.4%。△VTI100的ROC曲線下面積為0.889（95%CI 0.801～0.976），以變化率9%為截斷點，判斷容量反應性的敏感度為75.7%，特異度為90.9%。△VTI500的ROC曲線下面積為0.926（95%CI 0.862～0.991），以變化率為12%做截斷點，判斷容量反應性的敏感度為89.2%，特異度為81.8%。見圖1。

圖1 受試者ROC曲線

3 討論

近年來，小劑量容量負荷試驗被多次提及，相關的研究也逐漸增多，但更多的研究局限于對膿毒性休克的容量評估中。除了膿毒性休克，很多休克在治療過程中，均需要對其容量進行評估。尤其在心臟功能處于Frank-Starling曲線的平臺期時，容量過多、過少均可能加快疾病的進展。臨床上對于液體復蘇治療能否獲益或者能否取得成功，其中準確判斷患者的容量反應性至關重要。

本團隊前期研究表明，通過測得100ml晶體液快速輸注后所引起的CO和VTI變化，可以被用于預測機械通氣的膿毒性休克患者的容量反應性［4］。而研究前期，樣本量少，且局限于一種休克。臨床上多數患者，休克前期原因不明，患者是否需要進行容量復蘇，比明確具有膿毒性休克的患者更為重要。尤其能夠早期通過小劑量液體復蘇即能輔助判斷容量反應性，對臨床幫助更大。因此，本資料選取本院入住ICU 60例腫瘤重癥休克需呼吸機支持患者，排除有明確補液禁忌的部分患者，采用相似方法進行容量反應性評估。結果發現，以輸注500ml生理鹽水后△CO上升＞15%作為補液有效的標準［5］，將患者分為有反應組及無反應組，其中有反應的患者占比62.7%，這一數據客觀反映出容量評估的重要性。100ml生理鹽水小劑量容量負荷試驗后，△CO100的ROC曲線下面積為0.907，以變化率為8%做截斷點，判斷容量反應性的敏感度為83.8%，特異度為86.4%。△VTI100的ROC曲線下面積為0.889，以變化率為9%為截斷點，判斷容量反應性的敏感度為75.7%，特異度為90.9%。且△CO100、△VTI100與△CO500呈正相關，即小劑量的補液實驗，亦可預測出大劑量傳統補液實驗的可能結果。因此△CO100、△VTI100均可以作為指標來預測患者的容量反應性。△VTI500的ROC曲線下面積為0.926，以變化率為12%做截斷點，判斷容量反應性的敏感度為89.2%，特異度為81.8%。在容量評估過程中，亦可聯合△CO500作為共同參考指標，能夠更加準確評估患者容量反應性，但考慮本研究的目的，希望通過較少液體，來幫助準確預測容量，減少傳統補液實驗液體量大的弊端。△CO500是經過多方面實驗證實的一個傳統容量評估指標，而△VTI500在液體量上并無明顯優勢。本資料對象均為腫瘤患者，且包括多種休克類型，研究結果與既往其他研究結果相似，表明在所有休克需要進行容量評估的患者中亦可采用。但相較本資料的前期研究結果發現，△CO100與△VTI100較單一膿毒性休克應用研究中的特異性及靈敏性稍差，可能由于休克類型多樣化，不同類型容量反應性的差異導致。不足之處：（1）因原研究中未對△VTI500進行統計，因此本資料中△VTI500與在單一膿毒性休克中是否有優勢，暫無法進行比較統計。（2）本研究休克類型未分類細化，不同類型休克的容量反應性差異未進行統計，望后期有更多樣本數據，令本研究更加嚴謹，數據更加精準。

綜上所述，使用小劑量容量負荷試驗聯合床邊超聲，能夠精準的對患者容量反應性進行評估，能夠減少盲目補液帶來的嚴重后果，為以后臨床液體復蘇的評估提供更多的思路及手段。