“醫院-社區-家庭”管理模式對慢性心力衰竭患者延續護理中自我管理能力和生活質量的影響

孫運蘭 魏靜

[摘要] 目的 探討“醫院-社區-家庭”管理模式對CHF患者延續護理中自我護理能力和生活質量的影響。 方法 選取 2016 年1月～2018年12 月在我科治療的CHF患者 80 例為研究對象，根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組給予常規電話隨訪;觀察組給予“醫院-社區-家庭”模式護理干預1年，比較兩組患者干預后自我護理能力和生活質量情況。 結果 觀察組自我護理技能、自我概念、健康知識、自我護理責任感評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組社會領域、身體領域、情緒領域評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 “醫院-社區-家庭”模式能為CHF患者提供連續性的康復指導，提高患者自我護理能力和生活質量。

[關鍵詞] 醫院-社區-家庭;延續護理;慢性心力衰竭;自我護理能力;生活質量;心臟康復

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0185-04

[Abstract] Objective To explore the influence of hospital-community-family management mode on self-care ability and quality of life in the continuous nursing of patients with chronic heart failure. Methods A total of 80 CHF patients treated in our department from January 2016 to December 2018 were selected as study subjects. According to the random number table method，the patients were divided into the control group and the observation group，with 40 cases in each group. The control group was given routine telephone visits. The observation group was given a hospital-community-family mode of nursing intervention for one year. The differences in self-care ability and quality of life between the two groups after intervention were compared. Results The self-care skills， self-concept， health knowledge， self-care responsibility score in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of social physical and emotional areas in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The hospital-community-family model can provide continuous rehabilitation guidance for CHF patients， improve patients' self-care ability and quality of life.

[Key words] Hospital-community-family; Continuous nursing; Chronic heart failure; Self-care ability; Quality of life; Cardiac rehabilitation

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的最終階段，其患者復發率和再住院率極高，已成為社會和家庭的沉重負擔。國內治療主要關注患者住院期間，但心臟康復也是一個序貫的連續過程，僅靠住院治療難以達到良好效果，但居家護理期間患者極易因缺乏對疾病的正確認識，加上長期受疾病影響而引發焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者生活質量[1]。因此，加強CHF患者的延續護理管理尤為重要。有研究表明“醫院-社區-家庭”延續護理可發揮三方面聯動作用，為患者提供個體化、整體化、專業化護理服務，促進患者康復[2]，因此本研究嘗試實施“醫院-社區-家庭”延續護理對提高CHF患者自我管理能力和生活質量的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我科CHF患者80例為研究對象。納入標準：（1）患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》CHF 診斷標準[3]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，年齡40～70 歲，左心室射血分數（LVEF）≤45%;（2）病情穩定1個月以上，患者自愿參加，并簽署知情同意書;（3）無精神障礙，意識清楚能進行正常溝通。排除標準：（1）先天性心臟病伴有心功能不全者;（2）合并嚴重并發癥，如重要臟器衰竭及肢體運動障礙者;（3）3個月內心肌梗死、致死性心律失常等;（4）隨訪期間脫落病例。本研究經醫院醫學倫理委員會的審核及批準。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、文化程度、平均病程等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者住院期間均給予相同護理措施、健康宣教和出院康復指導。對照組采用常規電話隨訪，出院后1個月電話隨訪1次，了解病情控制效果及康復情況，對居家護理中疑難問題給予指導。觀察組實施“醫院-社區-家庭”延續護理干預，周期為1年，措施如下：

1.2.1 成立延續護理團隊，職責明確? 成員包括2名三甲醫院心內科主治醫師和護師、2名社區醫生護師、心理醫師1名，三甲醫院心內科護士長任組長，負責本研究方案制定。家庭聯絡員要求具有一定文化程度，會使用手機，承擔對患者生活、行為和用藥情況的管理任務。

1.2.2 出院前評估和康復指導? 出院前1～3 d由三甲醫院醫生、護師和康復師進行危險分層，對用藥、疾病認知、心理和自我管理能力等情況進行詳細評估，觀看康復鍛煉視頻行個體化指導;將患者診療檔案和康復計劃等發送給社區分管醫務人員（以下簡稱“社區”），使社區提前了解患者病情和康復方案，必要時社區進行技術指導;發放指導手冊，對患者及家庭聯絡員健康宣教：告知CHF的癥狀體征，加重時的臨床表現;指導患者學會心功能變化和發現體液潴留的方法[4];知曉應避免的情況，如過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態、呼吸道及其他各種感染、不遵從醫囑等;告知通過運動增加氧含量，提高氧利用率，緩解心臟負荷而提高心功能;運動后測量血壓、心率，一旦出現異常需立即減少或停止運動[5]，使患者意識到自我體重控制和身體監測的重要性。創建“愛心之家” 微信公眾號及交流群并指導如何使用。

1.2.3 出院日無縫對接? 與社區完成患者檔案及康復計劃對接，建立微信群以助于溝通。社區出院日上門訪視，了解其家庭狀況，居家康復指導，包括康復教育、營養干預、運動鍛煉、社會心理支持等。

1.2.4 出院后延續護理? （1）電話隨訪：通過電話對患者進行服藥、飲食、運動、心理等方面的詢問和指導，是我國目前主要的隨訪形式[6]。第1個月每周電話隨訪1次，第2～3個月2周隨訪1次，開通24 h健康熱線便于患者隨時電話咨詢。（2）家庭訪視：2周1次，每次30～60 min，主要是社區到患者家中對患者合理指導，鞏固患者對心臟康復鍛煉的準確性，解決康復過程中難題，評估干預效果，以便及時調整干預方案;鼓勵多與親戚朋友溝通以獲得情感和經濟支持，充分利用各種醫保社會福利;對于訪視中存在問題通過微信群或電話與三級醫院醫護人員溝通反饋。（3）社區健康講座：每月開展1次社區健康講座，采用PPT形式，內容包括冠心病知識、居家自護措施、心臟康復鍛煉視頻等。（4）建立病友群：每周一晚20：00推送延續護理知識到微信群，患者也可以上傳鍛煉視頻進行反饋互動，病友間可交流經驗、分享心得、互相鼓勵，特殊情況可預約專家進行語音咨詢指導。（5）開展無縫隙救護和心臟康復轉診[7]：患者居家康復期間如有不適，就近到社區衛生中心就診，或聯系社區到患者家中救治，如病情急性加重，及時轉往三級醫院治療，開通患者入院的“綠色通道”。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1自我護理能力評估? 依據心力衰竭患者自護能力評估表，對比兩組患者干預前后自我護理能力變化，包含自我護理技能、自我護理責任感、自我概念及健康知識 4 個維度，采用5分制評分，得分越高說明自我護理能力越強[8]。

1.3.2 明尼蘇達慢性心力衰竭生活質量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLWHFQ）? 評價慢性心力衰竭生活質量的特異性量表，該表由20個問題組成，從身體領域、社會經濟、情緒領域3個方面以調查患者生活質量。總分為0～100分， 每個問題回答為0～5分，分數越低表示生活質量越高[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我護理能力情況比較

觀察組自我護理技能、自我概念、健康知識、自我護理責任感評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者生活質量評分情況比較

觀察組社會領域、身體領域和情緒領域評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

CHF的發病原因可能與心血管疾病、高血壓等有關[10]，CHF具有病程長、難治愈、預后差等特點，病情反復導致心功能損害逐年加重，生活質量一直處于較低水平[11]。隨著三級醫院不斷壓縮平均住院時間，將醫院內護理延伸到社區家庭護理已逐漸受到重視。但既往居家護理存在一定不足，如電話隨訪極易因患者聽不清、信息的一過性等問題，較難幫助患者解決實際問題，且多數醫院開展的延續護理訪視未能持久，出現家庭護理與醫院管理脫節，影響護理效果[12]。“醫院-社區-家庭”管理模式，符合國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中關于城市醫院與社區衛生服務機構分工協作機制的提議[13]。

本研究結果顯示，觀察組自我護理技能、自我概念、健康知識、自我護理責任感評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究由專門從事心力衰竭工作的三級醫院和社區醫生、護士提供主動的定期隨訪，及時發現并解決患者的居家護理問題，保證了治療護理的連續性。醫護人員通過微信推送健康知識和微信互動，及時直觀地為患者提供自我管理知識，如低鹽飲食、液體量的控制、監測心力衰竭的癥狀和體征、科學運動、誘因的預防等。同時通過建立醫院、社區、家庭三方的信息交流平臺，在信息共享、合作指導基礎上實現良好互動，有助于三級醫師和護士全面、持續地了解患者病情，給予專業的指導[14-15]，更有利于提高患者疾病自我管理能力。

CHF的病程是一個緩慢進展的過程，治療效果不僅在于降低病死率和再住院率，還應注重提高患者生活質量。本研究結果顯示，觀察組患者生活質量各維度評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明采用“醫院-社區-家庭”管理模式對CHF患者生活質量的提升有重要意義。該模式重視加強醫院、社區、家庭的優勢，實現資源互補，使患者出院后仍可得到專業護理，以改善其生活質量[16]，這種聯盟模式是醫療資源縱向整合的有效方式，充分發揮三級醫院技術優勢，帶動聯盟內的成員單位的技術協同發展[17]。實現從患者出院到居家康復各環節的無縫銜接，為患者提供多形式、延伸式心臟康復服務，如成立患者俱樂部、微信平臺、急救轉診等，醫護人員能及時發現并解決患者的身心問題，發揮患者自身能動性，使其更積極樂觀地配合治療。常規救治模式在院前院內急救中往往準備時間長、病情評估時間長、醫護人員未及時到位等各種問題致使患者搶救最佳時機被延誤，從而造成嚴重后果[18]，本研究開展急救綠色通道，為患者預后康復贏得時間，可使患者就近接受治療，減少就診的奔波。

綜上所述，“醫院-社區-家庭”模式能夠提高CHF患者的自我管理能力，改善預后，對提高生活質量具有現實意義，而且使患者足不出戶就能享受到優質的醫療服務，滿足出院患者長期居家康復需求。

[參考文獻]

[1] 金永生.個性化理念在78例糖尿病患者延續性護理中的應用效果[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（16）：143-144，150.

[2] 韓婷婷，關紅，張來軍，等.我國醫院-社區-家庭護理模式應用現狀的文獻分析[J].中華現代護理雜志，2017， 23（16）：2087-2091.

[3] 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[4] 趙冬琰，武亮，胡菱，等.心肺運動康復對慢性心力衰竭患者心率變異性影響的研究[J].中國老年保健醫學，2018， 16（1）：3-5.

[5] 施祖芬，王昭昭.心臟康復治療對心力衰竭患者運動心肺功能的臨床影響[J].中國老年保健醫學，2017，15（3）：97-98.

[6] 趙梅香.基于電話隨訪的延續性護理對肝硬化患者自我管理行為和生活質量的影響[J].當代護士（中旬刊）， 2017，5：110-112.

[7] 沈玉芹.互聯網+三級醫院與社區衛生服務中心心臟康復轉診模式解析[J].中國全科醫學，2019，22（21）：2548-2550.

[8] 肖璐，陳燕華，劉建平，等.慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素的分析[J].廣東醫學，2017，38（7）：1131-1135.

[9] Bilbao A，Escobar A，Garcia-Peresz L，et al.The Minnesota living with heart failure questionnaire：Comparison of different factor structures[J].Health Qual Life Outcomes，2016，17（14）：23.

[10] 李翠翠，劉珍珍.自我護理干預對慢性心力衰竭患者自我護理能力和再住院率的影響[J].中國慢性病預防與控制，2017，25（10）：780-782.

[11] 李艷，孫會，吳俊曉，等. 慢性心力衰竭睡眠障礙患者希望水平對生活質量的影響[J].廣東醫學，2017，38（22）：3509-3510.

[12] 歐雪群，蘭艷梅，韋連素.延續性護理服務模式在2型糖尿病患者中的應用效果[J].實用臨床醫藥雜志，2017， 21（4）：178-180.

[13] 侯建威.醫院-社區-家庭三元聯動延續性護理模式對2型糖尿病患者的應用[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（10）：1483-1486.

[14] 符霞軍，周凌燕，李春芳，等.“醫院-社區-家庭”模式在糖尿病患者延續性護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2019，25（34）：4496-4499.

[15] 鄭芳，金岙連，孫連兒，等.醫養一體化護理模式對老年卒中后遺癥期患者康復的影響[J].中國現代醫生，2017， 55（8）：157-160.

[16] 李巧云，王寧玫，黃瑩，等.醫院-社區-家庭延續性護理模式對2型糖尿病患者血糖和飲食控制效果的影響[J].中華現代護理雜志，2017，23（19）：2454-2457.

[17] 李云婧，鄒哲華，伊雙艷，等.社區管理對老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及預后的影響[J].心肺血管病雜志，2019，38（2）：155-163.

[18] 王潔貞.院前和院內無縫隙救護流程在急性心肌梗死患者救護中的應用與效果[J].牡丹江醫學院學報，2017，38（4）：143-145.

（收稿日期：2020-08-20）