微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療小兒肱骨遠端Salter-HarrisⅣ骨骺損傷的臨床隨訪研究＊

黨俊發(fā)，溫孝明 ，劉建軍，任 森，馮宜蒕，唐文華

（1.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肱骨遠端骨骺損傷在兒童肘部骨折中占50%至60%，是兒童一種相對嚴重的肘部損傷[1]。肱骨遠端骨骺損傷的治療關(guān)鍵是，閉合復位、堅強的內(nèi)固定，以及早期功能鍛煉，其復位方法主要分為兩種，保守治療以手法復位為主，手術(shù)治療有克氏針固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、可吸收螺釘?shù)龋鲜鲋委煼椒ǘ即嬖诠钦鄄糠忠莆缓蟮幕斡?、醫(yī)源性的骨骺二次損傷、肘關(guān)節(jié)功能障礙，肘關(guān)節(jié)畸形、骨化性肌炎等并發(fā)癥[2]。以Salter-Harris分型，肱骨遠端骨骺損傷中，Ⅳ型是骨骺損傷類型中最常見的類型，常需要手術(shù)治療，多存在畸形、短縮等并發(fā)癥。早期采用微型指掌骨鈦板跨骨骺內(nèi)固定治療，能起到堅強固定作用，對于骨骺損傷的解剖復位及早期愈合有良好療效，但遠期是否存在二次損傷或影響骨骺發(fā)育缺乏研究，臨床醫(yī)生亦評價不同。筆者對本科室2013年1月至2016年12月收治的采用微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療的43例患兒進行長達2年的跟蹤隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

共有患兒43人，男27例，女16例；年齡3～11歲，平均年齡5.2歲；其中7例在外院行手法復位未取得良好位置，且骨折部分不穩(wěn)定，存在移位風險；8例骨折行閉合復位克氏針內(nèi)固定，但關(guān)節(jié)局部明顯移位，復位不理想。所有患兒均為閉合型損傷，無明顯血管神經(jīng)損傷。病程1～7d，平均 13h，其中病程最短為1h，外傷后直接至我院行手術(shù)治療；病程最長為7d，經(jīng)院外行手法復位、石膏外固定未取得良好位置而至我院行手術(shù)治療。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 手術(shù)方法

所有患兒均由我科同一手術(shù)團隊進行手術(shù)治療，根據(jù)骨折的程度采取一塊或兩塊指掌骨鈦板固定，對骨骺端螺釘盡量做到一次鉆孔、一次置釘，防止進一步損傷骨骺?；純阂话悴捎没A麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，采用小切口，避免過度剝離骨膜與軟組織，復位盡量保持關(guān)節(jié)面平整，禁止克氏針縱向撬撥，防止再次損傷骨骺。指掌骨螺釘通常采取直徑2.5mm螺釘，置釘時禁止螺釘通過骺板及Ranvier區(qū)，以免導致骺板發(fā)育紊亂，甚至導致外橋形成或骨軟骨瘤等骨腫瘤的發(fā)生[3]。于術(shù)后4～12周拍片復查后，視骨折愈合情況早期拆除內(nèi)固定。

2.2 結(jié)果

所有43例患兒隨訪2年之間，早期隨訪丟失1例，其余42例均獲得隨訪，42例患兒內(nèi)固定拆除時間為1.5～5個月，平均2.3個月。5例患者于術(shù)后3月隨訪時肘關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)差，經(jīng)門診康復訓練并與家屬建立互動訓練后于6月隨訪時患兒肘關(guān)節(jié)活動度基本恢復正常，術(shù)后1年隨訪，42例患兒肘關(guān)節(jié)活動度均正常，患肢肌力正常。3例患兒于內(nèi)固定拆除后1年復查時存在肘關(guān)節(jié)畸形，肘關(guān)節(jié)提攜角大于15°，小于20°，給予外固定支具配合鍛煉，并告知患兒家屬定期復查，必要時行矯形手術(shù)治療。早期隨訪丟失患兒，于術(shù)后14月患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形時家屬來我院復查，X線檢查提示肘關(guān)節(jié)畸形，骨骺閉合，停止發(fā)育。于內(nèi)固定拆除同時給予矯形復位再次內(nèi)固定治療，并告知患兒家屬需做好隨訪，存在后期再次矯形手術(shù)可能。

3 討論

骨骺損傷又稱為生長板損傷，常常涉及骨骺、骺板和干骺端，骺板為兒童未成熟骨骼的二級骨化中心。Salter-Harris分型方法相對簡單且能預測損傷部位 的預后，在臨床中使用較多。Salter-Harris分型將骨骺損傷分為5型，其中Salter-HarrisⅠ型與Salter-HarrisⅡ型為患者單純受剪切暴力所致，Ⅰ型為單純骨骺分離。Ⅱ型在Ⅰ型的基礎上伴有干骺端骨折，臨床較為常見。Ⅲ型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折貫穿整個骨骺，再骺板位置發(fā)生骨骺分離。Ⅳ型與Ⅲ型類似也為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折呈縱行貫穿于骨骺、骺板及干骺端。Ⅴ型為單純性骺板壓縮性損傷。其中Ⅰ～Ⅳ型均為剪切暴力導致的骨骺、骺板及干骺端的損傷，Ⅴ型為骺板因受到縱向暴力，形成的骺板壓縮性損傷。所有骨骺損傷類型中30%為Ⅲ、Ⅳ型，但因其損傷關(guān)節(jié)面，常需要手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)固定對骺板及其血液供應產(chǎn)生影響，因此，常常導致患肢的畸形及短縮[4、5]。

Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷傳統(tǒng)的固定方法為閉合復位或切開復位克氏針內(nèi)固定，也是臨床中最為推廣的一種治療方法。鋼針穿過骺板組織是否會再次損傷骨骺是由多種原因所決定的，選用較細的克氏針，通過骺板和骨骺中一次性穿針基本不會影響骨骺發(fā)育。但因Salter-HarrisⅣ骨骺損傷是不穩(wěn)定型且干骺端存在移位的骨折，為追求盡可能的解剖復位，堅強的固定，在閉合復位或小切口情況下需要通過多次手法復位，甚至需要通過克氏針撬拔復位，但多次復位或克氏針撬拔復位常常會導致骺板損傷、周圍組織損傷，導致肘關(guān)節(jié)畸形的并發(fā)癥的發(fā)生，克氏針內(nèi)固定術(shù)中為防止克氏針退針，往往需選擇相對較粗的針，而針直徑過大，可導致骨生長抑制[6]。由此種原因所造成的骨骺二次損傷是難以預估的。亦有學者證實，該種固定方法可能導致患兒骨骺早閉。其次，Salter-HarrisⅣ骨骺損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在要求復位的同時還需要強調(diào)早期鍛煉，但患兒因克氏針外露而影響關(guān)節(jié)運動功能，延長術(shù)后康復周期而導致患側(cè)肌力減退、關(guān)節(jié)功能受限。

骨骺損傷Salter-HarrisⅣ型常用微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療，具有堅強固定，解剖復位、早期康復等優(yōu)點。臨床隨訪中亦證實，90%以上的患兒術(shù)后均恢復較好，無明顯肘關(guān)節(jié)畸形或骨骺早閉等并發(fā)癥產(chǎn)生。而常規(guī)的鋼板內(nèi)固定螺釘損傷骺軟骨從而加速了軟骨內(nèi)化骨，導致骨橋形成而骨骺早閉。微型指掌骨鈦板為跨骨骺固定，斷端遠側(cè)螺釘選用較細的指掌骨螺釘，且不貫穿骺板，對骨骺損傷較小。且前期通過實驗研究證實[7]，跨骨骺鈦板固定Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷能夠達到有效的生物力學固定強度，為骨骺損傷愈合提供相對穩(wěn)定的環(huán)境，有利于骨骺損傷修復。但臨床中一例患兒因內(nèi)固定拆除過遲而導致骨骺早閉亦證實，隨著時間的推移，其對骨骺的縱向生長會起到抑制作用，需早期拆除。

關(guān)節(jié)周圍骨骺損傷的治療常需要良好的復位，堅強有效的固定及早期功能鍛煉[8]。以最小的損傷代價換取最有效的固定方法是臨床遵循的原則，后期患肢的健康則是最終的勝利。微型指掌骨鈦板跨骨骺固定治療Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷是臨床中較為有效地固定方法，值得臨床推廣，但在手術(shù)成功的同時做好后期的隨訪是該手術(shù)治愈成功的關(guān)鍵。