吳紅彥教授論治肝血不足不寐癥驗案一則

廖云立，吳紅彥

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730050）

不寐在西醫上屬于失眠范疇，是當今影響人們生活質量的慢性疾病，不寐的病程較長，大多不易治愈，癥狀容易反復發作。隨著人們生活節奏的不斷加快，生活方式、生活質量的變更，越來越多人患上不寐這一疾病。臨床上不寐定義為入睡困難，睡著后后容易驚醒，醒后無法再入睡，甚則徹夜無法入睡。長期失眠可容易導致患者白天精神欠佳，反應下降，肢體乏力，心煩易怒等，嚴重影響人們身心健康和工作、學習、生活。中醫認為，不寐和陰陽失調、氣血不和、五臟虛損等關系密切[1]。西醫在治療失眠時多采用鎮靜催眠，存在著一定的毒副作用，并且停藥后常反復。因此越來越多的患者選擇求助于中醫治療失眠，中醫由于其辨證論治的特征，治法因人而異，往往能取得不錯的療效并且不易復發。筆者在跟隨導師吳紅彥教授出診時也深刻體會到現代人失眠的多發與對中醫中藥治療失眠的迫切需求。

1 不寐的病因病機認識

不寐的病因病機較多，有陰陽的失衡、臟腑功能的紊亂與異常，亦或瘀血、痰濁等影響因素都會導致不寐的產生與發展[2]。 其中不寐的重要病機為陰陽的失衡，陰陽關系對立制約、互根互用、相互轉化、消長平衡。正常睡眠離不開陰陽之間的平衡運動。《素問·生氣通天倫》認為陰陽調節與生命活動密切相關，是陰陽調和是正常生命活動的基本因素：“陰平陽秘，精神乃治”。《內經》提到：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數欠，陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”。《景岳全書》“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。《靈樞》：“衛氣日行于陽經，陽經氣盛而主動，神動出于舍則寤；夜行于陰經，陰經氣盛而主靜，神靜入于舍則寐。”人與天相應，衛、營二氣隨晝夜變化，陰陽運動隨之改變，產生寤寐的交替。《諸病源候論》中提到：“陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”《類證治裁》中也提到：“不寐者，病在陽不交陰也”。《醫效秘傳》指出：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。因此，陰陽間的失和，導致陰不斂陽，陽不如陰，最終致營衛失和，是導致不寐的重要原因[3]。

《素問》：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。由此可見不寐與五臟生理改變均有關系。其中，不寐與心關系最為密切。心為君主之官，神明出焉。心神失養和心神受擾皆會導致不寐的產生。《老老恒言》曰：“寤則神棲于目，寐則神棲于心”。

肝主疏泄，調節全身氣機。情志舒暢與肝的疏泄功能正常與否關系密切。在生活中，情志的異常如煩躁、生氣、不安等都非常容易導致不寐的發生。《內經》中提到：“夜臥而血歸于肝，肝血充則寐”。又有《病因脈證》云：“肝火不得臥之因，或惱怒傷肝，肝氣佛郁，或盡力謀慮，肝血傷，肝藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧”。可見肝氣郁結、肝血不足、肝郁化火均可致不寐的發生。

脾胃虛實皆可導致不寐。《類證治裁》寫道：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”。《醫學心悟》有云：“胃不和臥不安，胃中脹悶疼痛，此食積也”。脾胃虛弱，無法化生氣血，氣血不足，則致心神失養，見心慌、心悸、不寐等癥狀。而飲食不潔或過食肥甘厚膩之品則會導致脾胃濕熱積滯等實證，脾胃失和自是難以入眠。

肺主氣，思呼吸，肺氣失司，衛氣運行失常，則會導致營衛不和，引起不寐的產生。如《靈樞》中提到：“衛氣晝日行于陽，夜行于陰。若衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，目不瞑。”肺主宣發、肅降。若肺通調水道的功能正常，則呼吸均勻、氣道通暢、水道通利。若肺失其宣肅、則見水道不利，水濕停聚，導致氣機阻閉，升降失司，伴隨不寐的發生。此為《金匱要略》云：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐而不得眠。 ”[4]

腎藏精，精血同源互化，精氣足則氣血充足，營衛調和，腎精氣不足，化血無源，血無以養神，營衛失調，不寐則生。而關于心腎不交，《古今醫統》提到：“腎水不足，其陰不升，而心火獨亢不得眠……心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常”。腎之陰虧于下，則不能上濟于心，心火旺盛，則不能下降于腎水，心腎不交，心神不安，則無法入寐。

由此可知，失眠雖主要病位在心，但與其余四臟關系密切，在治療不寐時，應結合患者病情對陰陽、臟腑、瘀血、痰濁等共同分析。

2 病案舉隅

2018年11月12日首診：患者莊某，女，48歲，職業：教師。主訴：失眠半年，加重1月。患者自訴失眠半年，入睡困難，多夢易醒，醒后難以再入睡，每晚最多可睡4h，平日自覺神疲乏力，腰酸，停經4個月，偶爾潮熱，情緒良好，食欲可，大小便正常，曾服用多種中西藥物，癥狀時好時壞。刻下癥見：近1月失眠加重，每晚入睡2～3h，入睡困難，多夢易醒，醒后難以入睡，面色無華，頭暈心慌，腰酸，納尚可，二便正常。舌暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈象沉細弦。因此診斷為：不寐。證型：肝血不足，心神失養。當予補益肝腎、養血安神、清熱除煩。方用酸棗仁湯加減：酸棗仁 30g，川芎 15g，知母 10g，炙甘草 8g，茯苓20，丹參 20g，合歡皮 15g，制遠志 15g ，太子參 15g，玄參10g，醋龜甲15g，珍珠母30g（先煎）。共 5劑，以水煎服，分兩次服，囑睡前服。

2018年11月18日二診：患者服藥后睡眠較前安穩，夢減少，腰酸好轉，一夜可連續睡4～5h，神疲乏力及頭暈心慌也有減輕，服藥后月經來潮，行經3天，量少，無血塊，偶有潮熱，情緒可，胃納可，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細。效不更方，去龜甲、太子參，加用黃芪25g、黨參15g，再服14劑。

2018年12月1日三診：服藥后夜間能睡7個小時，多夢、腰酸、心悸緩解，偶有少許頭暈，無潮熱。口干不苦，情緒可，二便正常。舌暗紅，苔白，邊有齒痕，脈弦滑。處方：炒酸棗仁20g，川芎15g，甘草片9g，丹參30g，合歡皮15g，麥冬15g，黨參片15g，珍珠母30g，熟地黃 20g，當歸 20g，葛根 30g，7 劑。

1月后隨訪，患者夜臥安，體力恢復，頭暈緩解，精神好，疾病基本痊愈。

3 討論

肝屬木，主疏泄，喜調達惡已于。人的情緒變化與肝的疏泄密切相關。心情煩躁、郁悶、憤怒、失落、焦躁等情緒容易導致氣機的不暢與肝氣的郁結，對肝的正常生理功能產生影響。更年期女性體內雌激素減少，卵巢功能下降，容易出現失眠、抑郁、憂慮等現象。而且女性在日常學習、工作、生活等方面的壓力下較男性容易產生煩躁、郁悶、擔心、惱怒等不良情緒，這些情緒會使氣機宣泄異常，從而導致不寐的產生和發展。女性相較于男性，受到壓力后更容易產生負面情緒，因此在臨床上，女性失眠患者較男性多見。更年期的女性大多肝血不足、肝腎陰虛，肝血不足則見月經不至。肝血不足，心失所養，虛火上擾則出現不寐、多夢易醒、潮熱等癥狀。肝陰血不足，肝陽上亢，則見虛煩不眠、心悸、頭暈、多夢易驚。肝腎不足則表現為腰酸。舌質暗紅，脈象弦細，是為肝腎陰虛，肝血不足之象。宜以酸棗仁湯加減以養血安神、清熱除煩、補益肝腎。此方中酸棗仁養心陰，益肝血，是為重用以為君藥。知母能滋陰清熱除煩，助棗仁安神，為臣。茯苓益脾寧心安神，滲利而出邪熱，與川芎調肝血而疏肝氣共為佐。合歡皮解郁寧心。遠志安神益智。珍珠母滋肝陰，清肝火重鎮安神。玄參滋陰降火。醋龜甲滋陰潛陽，益腎強骨，養血補心。氣血同源，佐以黃芪太子參益氣以生血，補而不燥。甘草調和諸藥。患者二診時潮熱癥狀好轉，則減去知母，龜甲，把太子參改用黨參。至三診時患者睡眠明顯改善、已無潮熱，則再減去玄參，加以麥冬養陰生津，熟地、當歸等補養氣血，調理患者陰血不足之象。吳紅彥教授常用本方治療神經衰弱、心臟神經官能癥，或高血壓、動脈硬化等疾病引起的失眠，辨治要點是夜臥不安，心煩不寧，舌紅脈弦細。