加味杞菊地黃丸聯合冬蒼洗劑治療肝腎陰虛型萎縮性陰道炎100例療效觀察

李曉麗，郭淑芳

（山西省中西醫結合醫院，山西 太原030013）

萎縮性陰道炎是復發率較高且臨床上多發病和常見病。我國最新報道，萎縮性陰道炎的發病率占老年性婦科疾患的58.6%。絕經后婦女分泌雌激素的卵巢功能衰竭，陰道局部免疫力明顯下降，導致陰道微生態失去平衡，使萎縮性陰道炎的發生，在臨床上表現出來絕經時間越早其陰道萎縮程度與萎縮性陰道炎的發病越高［1］。中醫學無萎縮性陰道炎病名，散見于“陰癢”和“帶下病”。萎縮性陰道炎的中醫病因病機是腎氣虛衰、肝腎陰虛、腎精不足、沖任虛衰，濕熱之邪乘虛侵襲陰道而致［2］。隨著老齡化現象越來越加重，導致萎縮性陰道炎的發病率越來越高，此病患者極易煩躁、焦慮［3］。現代醫學治療萎縮性陰道炎的方法是采用大量抗生素抑制細菌繁殖及增加雌激素水平改善陰道的免疫力。方法較為單一，且停藥后易復發。近年研究表明，中藥治療萎縮性陰道炎效果明顯，不良反應小，能標本兼治，取得較好療效。中醫學治療萎縮性陰道炎遵循“治外必本諸內”的原則，因此本研究主要把重心主要集中在調理“肝陰、腎陰、脾陰”的功能上，而且根據患者不同的證候和本質，整體與局部進行辨證，中藥內服與外治進行治療。本研究旨在觀察加味杞菊地黃湯聯合冬蒼洗劑治療萎縮性陰道炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究所選病例為2019年6月1日-2020年5月31日就診于山西省中西醫結合醫院名中醫工作室門診的100例患者，用隨機分組法分為治療組與對照組。治療組年齡最大67歲，最小50歲；絕經年限最長19年，最短1年；病程最長20 d，最短5 d。對照組年齡最大65歲，最小49歲；絕經年限最長19年，最短1年；病程最長20 d，最短5 d。兩組患者病程、絕經時間、年齡進行統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1。本研究通過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （±s）

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1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》［4］萎縮性陰道炎的診斷標準。病史：絕經后的婦女，雙側卵巢切除術后、卵巢早衰、盆腔行放化療后、產后大出血、長期哺乳的年輕女性。癥狀：外陰奇癢難忍、灼痛，陰道分泌物為淡黃色，質稀薄，較嚴重時伴有臭味及膿性陰道分泌物，更嚴重時有膿血性分泌物。發生性生活時出現陰道疼痛難忍，全身癥狀為小腹部下墜脹痛不適，較嚴重時伴有尿道感染。婦科檢查：外陰陰道均萎縮，陰道黏膜變得菲薄，病情嚴重時出現陰道黏膜呈點狀出血、小紅斑樣出血狀，或者陰道充血狀態，病情更嚴重時陰道狹窄或者粘連甚至出現陰道閉鎖。實驗室檢查：鏡檢陰道分泌物除外滴蟲等致病菌，陰道分泌物為大量白細胞。pH值為5.0～7.0。

1.1.2.2 中醫診斷標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］和《中醫婦產科學》［2］肝腎陰虛型的萎縮性陰道炎診斷標準：帶下量減少，帶下色黃，或紅，質稀薄，全身癥狀為頭部眩暈、耳鳴、五心煩悶、燥熱、易發脾氣，胸脅痛，腰部酸軟，較嚴重時膝部也酸軟，甚至無法入睡，整夜難眠，小便量少，舌燥口干，舌質略紅苔，淡少，脈細數，自然閉經和人工閉經后的婦女。

1.1.3 納入標準 絕經后婦女，已婚，一般情況良好；符合中西醫診斷標準萎縮性陰道炎近1個月未做處理治療；陰道分泌物檢查有大量白細胞，無白色念珠菌等致病菌；積極配合治療且定期復診至療程結束。

1.1.4 排除標準 鏡下陰道分泌物檢查出現有滴蟲或白色念珠菌感染或線索細胞等致病菌；近1個月做過萎縮性陰道炎治療；伴有嚴重的全身性疾病；患有子宮內膜增生以及糖尿病、肝腎功能不良、雌激素依賴性腫瘤等其他內外科疾病的患者，以及接受過雌激素治療的患者；合并重度宮頸炎、婦科腫瘤、性病等；對兩種或兩種以上藥物或食物過敏的過敏體質患者，主觀認為不適合納入；正在參加其他臨床試驗的患者；不符合納入標準，依從性差的患者；不愿意參加研究的患者。

1.1.5 剔除標準 藥物過敏者；不符合納入標準而誤納入病例；不愿意接受杞菊地黃湯加味聯合冬蒼洗劑治療萎縮性陰道炎患者；主動提出終止治療者；研究人員失誤記錄不完整者。

1.2 治療方法

對照組給予冬蒼洗劑，藥物組成：黃柏15 g，防風15 g，蒼耳子20 g，補骨脂25 g，苦參20 g，毛冬青20 g，淫羊藿20 g。用法：用2000 mL自來水把上藥浸泡1 h，煎熬25 min，熬汁1000 mL，趁熱熏蒸外陰坐浴，每次15~20 min，每日1次。治療組在對照組的基礎上聯合加味杞菊地黃丸口服，杞菊地黃湯加味具體方藥：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥12 g，澤瀉9 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，枸杞子12 g，菊花6 g，炒芡實10 g，金櫻子10 g。每日1劑，水煎400 mL藥汁，分早晚2次服用，1個療程為1周。共治療3個療程。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后中醫證候積分和陰道局部癥狀積分變化情況，觀察對照組與治療組治療后1個月的復發率。中醫證候主要以主證（帶下量、帶下顏色、陰道瘙癢、陰道干澀灼熱情況）及次證（五心煩熱、口燥咽干、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗、失眠、小便、大便、性交痛、舌象、脈象情況）為評價指標；主證積分為4~12分，次證積分為0~33分。中醫證候總積分=主癥積分+次癥積分［2］。具體評分標準見表2、表3。陰道局部癥狀評分采用VSH評分量表，主要以陰道黏膜、陰道濕潤度、陰道彈性、陰道分泌物、pH值、陰道清潔度情況為評價指標，據西醫診斷標準治療前后陰道pH值、陰道清潔度均至少2分，治療前積分為4~18分，治療后0~18分［2］。具體評分標準見表4。

表2 中醫證候評分量表（主癥）

表3 中醫證候評分量表（次癥）

表4 VSH評分量表

1.4 療效判定標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］制定。臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＜95%且≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%且＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統計學方法

本研究所有數據運用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t獨立樣本檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例治療后臨床療效比較

治療組治療后臨床總有效率高于對照組（χ2=5.005，P=0.0356），差異有統計學意義。結果見表5。

表5 兩組病例治療后臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組病例治療前后中醫證候積分和陰道局部癥狀積分比較

兩組病例治療后中醫證候積分及陰道局部癥狀積分均低于本組治療前，且治療組治療后中醫證候積分及陰道局部癥狀積分低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。結果見表6。

表6 兩組病例治療前后中醫證候積分和陰道局部癥狀積分比較（分 ，±s）

表6 兩組病例治療前后中醫證候積分和陰道局部癥狀積分比較（分 ，±s）

注：與對照組治療后比較，1）P＜0.05

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2.3 兩組病例治療后復發率比較

對照組治療后1個月復發率明顯高于治療組（P=0.0161），差異具有統計學意義。結果見表7。

表7 兩組病例治療后復發情況比較

3 討論

萎縮性陰道炎屬于中醫學“帶下病”與“陰癢”范疇，認為因腎氣衰弱、天癸衰竭或者素體肝腎不足、沖任虛衰，濕熱之邪乘虛入侵胞宮，或勞倦傷及脾氣，致使脾氣虛弱運化功能失衡，濕濁從內而生，《校注婦人良方》亦指出：“陰部內癢則痛……元氣虛弱故濕熱所侵。”［6］《沈氏女科輯要箋正》認為帶下過少主要的病因病機為肝腎陰虛，腎本陰虛，相火妄動易為遺濁崩帶之病［7］，可見帶下病的產生與腎精有關，腎精充足方可化氣生津。萎縮性陰道炎的婦女本腎精不足，分泌物減少，腎精不足，陰虛不能制陽火，因此極易致熱，最終發病濕熱內蘊，累及沖任二帶，出現帶下病，故肝腎陰虛是萎縮性陰道炎的主要病因病機，臨床治療以補肝腎為關鍵［8］。

萎縮性陰道炎見于絕經后卵巢功能衰竭的婦女，或雙側卵巢切除術后、卵巢早衰、盆腔放化療后、長期閉經（各種原因引發的）、長期哺乳等原因導致分泌雌激素的卵巢功能衰竭。萎縮性陰道炎的發病機制為雌激素水平衰竭，外陰陰道萎縮，陰道上皮細胞內的糖原貯備量下降，乳酸桿菌生產量較絕經前下降，致病菌的繁殖與侵襲加重了陰道內微生態平衡，繼之發病［6］。萎縮性陰道炎現代醫學治療方法多采用小劑量雌激素陰道用藥加局部抗菌藥，并口服給以乳桿菌活菌片改變陰道內乳桿菌，抗菌藥物在殺滅致病菌的同時也干擾了陰道內其他正常菌群的生存，故陰道微生物菌群失調，致使萎縮性陰道炎治愈后容易復發，同時念珠菌陰道炎的發生率也明顯增加，因此臨床上不建議一直應用抗生素治療。長期補充雌激素治療萎縮性陰道炎可加重心血管疾患、子宮內膜癌、血栓性疾病、乳腺癌的發病機會。乳酸桿菌片需要低溫保存，且應盡量避免與抗生素尤其是廣譜抗生素同用，在治療疾病的同時還有產生耐藥菌株的可能。研究發現，通過內服中藥調和肝、脾、腎聯合外用中藥局部熏藥坐浴預防與治療萎縮性陰道炎療效明顯，優于補充雌激素治療和長期抗生素治療的效果，且無不良反應。

臨床研究證實，杞菊地黃丸用于治療腎虛型萎縮性陰道炎療效較好［9-11］，《麻疹全書》記載杞菊地黃丸，又稱“杞菊六味丸”，可以滋養肝血明目，兼有補腎臟之陰，治療視物不清，眼睛干澀，腰酸甚至膝軟，陰道干澀疼痛。枸杞子、菊花加上六味地黃丸組成杞菊地黃丸，六味地黃丸方劑組成為“山藥、山萸肉、熟地”三補和“牡丹皮、茯苓、澤瀉”三瀉，其組成補為主但是不膩，枸杞子滋腎陰以補肝血，菊花疏散風熱。芡實生于水和金櫻子生于山組成為《洪氏集驗方》的水陸二仙丹，功效為補腎陰澀精，配合杞菊地黃丸起到補養肝腎固帶止癢之效。冬蒼洗劑來自于《女性更年期綜合征的防治》［12］，此方功效為養血滋腎、祛風止癢，用于肝腎陰虛型萎縮性陰道炎，藥物組成為黃柏、防風、蒼耳子、補骨脂、苦參、毛冬青、當歸、補骨脂，方中淫羊藿、補骨脂溫陽補腎益精血，毛冬青、當歸活血養血通絡止癢，黃柏、苦參清熱燥濕解毒，防風、蒼耳子利水消腫、祛風止癢，補骨脂、淫羊藿、當歸有類似雌激素作用，防風、蒼耳子具有增強機體變態反應及抗炎作用，毛冬青、當歸有抗菌效果，上述藥物煎湯外洗可改善外陰陰道黏膜狀態，增強局部抵抗力。研究結果表明，兩種治療方法均無明顯不良反應，均能治療萎縮性陰道炎，明顯改善相關癥狀，對照組的治療效果明顯低于治療組，對照組治療后1個月的復發率明顯高于對治療組。