活血回陽祛腐法治療糖尿病足伴慢性骨髓炎臨床效果評價

黃劍虹

松溪縣中醫院骨傷科，福建南平 353500

糖尿病是臨床上十分常見的疾病，也是臨床醫師診斷與治療的挑戰。糖尿病也是2018 年居民十大死因中的第五大死因[1]。最新的統計也顯示[2]，全世界罹患糖尿病的人數高達三億六千六百萬人。在與糖尿病相關的多種并發癥中，與足部相關的病變十分常見。糖尿病患每年足部潰瘍的發生率約為3%。終其一生，約有15%～25%的糖尿病患會得到足部潰瘍，其中有一半會被感染[3]。在美國的研究顯示[4]，在所有住院的糖尿病人里，超過七成合并骨髓炎。糖尿病足伴慢性骨髓炎的患者常需要長時間與反復的住院，甚至截肢。糖尿病足伴慢性骨髓炎是非創傷性截肢最常見的原因，因此，糖尿病足伴慢性骨髓炎必須積極的診斷與治療。該研究旨在探討活血回陽祛腐法治療糖尿病足伴慢性骨髓炎臨床效果，分析2019 年3 月—2020 年3 月間該院收治的94 例糖尿病足合并骨髓炎患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的94 例糖尿病足合并骨髓炎患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組47 例。觀察組中，男31 例，女16 例；年齡20～70歲，平均年齡(49.85±4.63)歲；病程0.8～4.1 個月，平均病程(1.20±0.19)個月；罹患糖尿病時間3.1～23.2 年，平均(13.10±3.11)年；其中Wagner 分級Ⅲ級者26 例，Ⅳ級者21 例；骨髓炎發病部位：趾骨30 例，跖骨14 例，跟踝部骨3 例。對照組中，男33 例，女14 例；年齡21～69 歲，平均年齡(49.63±4.55)歲；病程0.9～4.3 個月，平均病程(1.26±0.22) 個月；罹患糖尿病時間3.2～23.7 年，平均(13.25±3.23)年；其中Wagner 分級Ⅲ級者29 例，Ⅳ級者18 例；骨髓炎發病部位：趾骨28 例，跖骨15 例，跟踝部骨4 例。在征得受試者同意參與實驗后，請受試者填寫一式兩份的同意書（受試者于實驗這各保留一份）。該研究經該院醫學倫理委員會批準。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用基礎治療，具體如下：糖尿病足部潰瘍傷口愈合不良與嗜中性粒細胞的功能異常有關，而且都與高血糖有關，因此必須嚴格控制血糖。輕至中度的感染，若患者最近沒有接受過抗生素，經驗性抗生素的選擇以涵蓋嗜氧格蘭氏陽性球菌為準。壞疽或傷口有嚴重臭味的時候，要考慮厭氧菌的感染，特別當患者有慢性、曾治療過或嚴重的感染傷口。嚴重感染時要給予廣效的抗生素，除了涵蓋嗜氧格蘭氏陽性球菌外，還需涵蓋格蘭氏陰性菌與厭氧菌。再依照臨床治療效果，培養結果與抗生素敏感性測試調整。開放式的糖尿病足部潰瘍，如果出現壞死組織，就必須考慮是否需要清創。清創的步驟中，包括移除傷口附近的足繭，清除周圍壞死組織，咬骨鉗去除臨近死骨，縫合縮小創面，殘腔內留置沖洗管一根，表面安裝負壓封閉引流裝置，持續吸引，待炎癥緩解，肉芽組織覆蓋創面后給予游離植皮術封閉創面。觀察組在對照組基礎上聯合“生肌三法”外用中藥辨證論治：①濕毒內蘊、氣陰不足型。主要癥狀為患肢端紅腫潰爛，瘡面界限不清，腐肉不脫，滲出液量大，有惡臭，劇烈疼痛，瘡周圍紅腫，皮膚顏色呈紫暗色。治療原則為養陰清熱，托里生肌，選用朱紅膏。②脈絡阻滯、氣虛血瘀型。主要癥狀為趾痛難眠，患肢間歇性跛行，足部皮膚溫度低，皮膚顏色呈紫暗色，瘡面腐肉雖脫，但新肉難生，紫暗鎖口，板滯本硬，分泌物量較少或干枯無膿，瘡周膚色黯，伴有脹重木痛。治療原則為化瘀通絡，益氣活血，選擇紫色疽瘡膏。③腱枯骨損、脾腎陽虛型。主要癥狀為感肢端麻木、皮膚干燥、畏寒，患足或趾皮膚暗黑色，多伴肌腱壞死，可見足骨，創面顏色為灰白色，分泌物量少、清稀。選擇回陽生肌膏。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組患者清創術后1 d 和7 d 的空腹血糖值。痊愈評價標準[5]：瘡面愈合后2 周原位無感染復發，創面分泌物細菌學培養陰性。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治愈率比較

觀察組的治愈率為65.96%（31/47），對照組的治愈率為40.43%（19/47），兩組對比差異有統計學意義（χ2=4.035，P＜0.05）。

2.2 兩組患者的空腹血糖值比較

兩組患者術后1 d 和術后7 d 的空腹血糖值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者空腹血糖值對比[()，mmol/L]

表1 兩組患者空腹血糖值對比[()，mmol/L]

3 討論

糖尿病足部感染最常見與最嚴重的并發癥就是骨髓炎，而且骨髓炎的臨床診斷相當具挑戰性。骨髓炎越晚被診斷出來，越會增加截肢的風險[6-7]。由于糖尿病足伴慢性骨髓炎是一個復雜性、多致病因子的疾病，治療糖尿病足伴慢性骨髓炎患者的確需要跨專業領域的團隊合作。糖尿病足照護團隊成員應包括內分泌新陳代謝科、感染科、康復科、中醫科、外科醫師及護理師。除了抗生素以外，良好的糖尿病控制，糖尿病神經病變、周邊動脈血管疾病與異常足底壓力的矯正，清創壞死組織等外科的介入與傷口照護，都是治療糖尿病足伴慢性骨髓炎成功與否不可或缺的關鍵[8-9]。

外科介入是控制感染源中非常重要的一環。在2012 年美國感染癥醫學會的糖尿病足感染診療指引里，建議所有中到重度糖尿病足感染的患者都需要接受外科評價手術的可行性，特別是出現可能危及肢體的感染征兆時[10]。積極的清創與引流，切除壞死的組織都對感染的控制有助益[11]。在手術徹底切除感染部位后，抗生素只需再給予2～5 d 的療程[12]。臨床中發現[13]，仍然有一部分患者的創面難以愈合。而中醫祛腐生肌法在促進創面愈合方面具有一定優勢。該研究應用朱紅膏、回陽生肌膏和紫色疽瘡膏進行辨證論治，結果顯示，觀察組的治愈率為65.96%（31/47），對照組的治愈率為40.43%（19/47），兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。與既往研究結果類似[14-15]，提示祛腐生肌法可以顯著提高糖尿病足伴慢性骨髓炎的治愈率。朱紅膏以朱砂、紅粉為主要成分，屬于“祛腐生肌法”的典型代表藥物之一；回陽生肌膏以肉桂、炮干姜、人參、當歸、黃芪、川芎為主要成分，屬于“回陽生肌法”的典型代表藥物之一；紫色疽瘡膏以紫草、赤芍、紅花、血竭為主要成分，屬于“活血生肌法”的典型代表藥物之一。現代藥理學證實，“生肌三法”外用中藥，能增加局部抗菌能力，改善局部組織細胞功能，促進肉芽生長。在整個治療過程中，血糖控制是成功的關鍵因素之一，該研究結果顯示，兩組患者的空腹血糖值均處于正常范圍，說明控糖效果好。

綜上所述，在控糖、抗感染和外科清創的基礎上，聯合活血回陽祛腐“生肌三法”外用中藥辨證論治可以提高糖尿病足伴慢性骨髓炎的治愈率，值得臨床推廣。