右美托咪定對接受膝關節置換術的老年糖尿病患者圍手術期糖代謝的影響

曾睿

福建省福州市廈門大學附屬福州市第二醫院麻醉科，福建福州 350007

接受膝關節置換術的老年患者比例呈逐年升高的趨勢，該手術造成的創傷較大，操作流程較復雜，對外科醫生和麻醉師的工作質量提出了很高的要求。老年糖尿病患者的循環、呼吸等多系統機能顯著下降，對麻醉和手術的耐受性很低，圍手術期出現的應激性糖代謝障礙可直接影響到其術后的近、遠期療效和康復進程[1]。眾多學者[2-3]認為，有效安全的麻醉藥物是降低老年糖尿病患者麻醉及手術風險的關鍵環節。已發現，右美托咪定對老年患者的呼吸機能和血流動力學指標幾乎無影響，可能通過降低機體的交感神經系統興奮性而發揮對多個重要臟器的保護效應。該研究觀察了右美托咪定對2018 年3 月—2020 年3 月期間于該院接受膝關節置換術的60 例老年糖尿病患者糖代謝的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院接受膝關節置換術的120 例老年糖尿病患者，年齡63～79 歲。由該院倫理委員會批準，受試者均知情同意參與該研究。將患者隨機分為對照組和試驗組，各60 例。對照組年齡63～77 歲，平均（70.93±5.56）歲；男38 例，女22 例。試驗組年齡64～79 歲，平均（71.51±5.08）歲；男39 例，女21 例。兩組平均年齡、性別比、病情和基礎疾病等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在麻醉誘導階段，對兩組首先予枸櫞酸舒芬太尼注射液（H20054171）0.4 μg/kg；然后予咪達唑侖注射液（H20067041）0.02 mg/kg；再給予丙泊酚注射液（H2016 0352）1.50 mg/kg 和注射用苯磺酸順式阿曲庫銨（H2009 0202）0.20 mg/kg 靜脈滴注。在麻醉維持階段，對照組首先給予丙泊酚注射液靶控輸注，血漿濃度維持在3 mg/mL；同時持續泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（H20030197）0.2 μg/（kg·min）；術中肌松恢復時單次靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨。試驗組在麻醉誘導前給予鹽酸右美托咪定注射液（H20183219）0.6 μg/kg 于15 min 內靜脈輸注；在麻醉維持階段，給予鹽酸右美托咪定注射液0.3 μg/（kg·h）靜脈輸注。兩組患者在氣管插管完成后，均由專人用相同規格、濃度和容量的局麻藥在超聲引導下行患側股神經阻滯[4]。

1.3 觀察指標

①圍術期血漿胰島素和空腹血糖：比較兩組患者麻醉前、拔管即刻、術后1 h 的血漿胰島素和空腹血糖。②術后鎮痛評估：采用視覺模擬評分（VAS）評估并比較兩組術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分。③評估鎮靜效果：采用Ramsay 量表評估并比較兩組術后1 h、6 h、24 h的鎮靜效果。④比較兩組的術后譫妄發生率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期的血漿胰島素和空腹血糖比較

試驗組拔管即刻、術后1 h 的血漿胰島素和空腹血糖均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期的血漿胰島素和空腹血糖比較（）

表1 兩組患者圍術期的血漿胰島素和空腹血糖比較（）

注：與同期對照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分比較

試驗組術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分均顯著低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分比較[（）,分]

表2 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分比較[（）,分]

2.3 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的Ramsay 評分比較

試驗組術后1 h、6 h、24 h 的Ramsay 評分均顯著高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的Ramsay 評分比較[（）,分]

表3 兩組患者術后1 h、6 h、24 h 的Ramsay 評分比較[（）,分]

2.4 兩組患者術后譫妄發生率比較

試驗組術后譫妄6 例，術后譫妄發生率為10.00%，對照組術后譫妄17 例，術后譫妄發生率為28.33%。試驗組術后譫妄發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義（χ2=6.508，P＜0.05）。

3 討論

作為根治嚴重膝關節疾病的有效術式，膝關節置換術對患者造成的創傷較大。手術創傷可促使老年糖尿病患者發生由多種神經內分泌因子介導的一系列應激性糖代謝障礙[4]，糖酵解通道的相關酶活性降低、內生性胰島素敏感性減退、糖異生效應加強，不但可能導致患者腦部缺血、缺氧和電解質紊亂，大大增加了發生術后譫妄的幾率[3-6]；而且加速機體分解代謝、阻礙創口愈合、增加患者感染率，進而病死率增高[4]。

麻醉方案是影響老年糖尿病患者術后病死率的獨立因子。研究表明[7]，高選擇性和高特異性α2 腎上腺素受體激動劑—右美托咪定可通過抑制交感神經系統，抑制去甲腎上腺素的分泌，弱化應激反應等機制發揮強大的鎮痛、鎮靜效應。

以往關于右美托咪定的臨床研究較少涉及到其對患者糖代謝的影響，梅培毅等[5]觀察了2 型糖尿病結直腸手術患者應用右美托咪定后血糖水平的變化，發現右美托咪定組患者拔管后的血糖水平顯著低于對照組[（8.79±0.61）mmol/L vs（11.04±1.17）mmol/L]。該研究在此基礎上增加了藥物對胰島素水平影響的試驗內容，結果顯示：試驗組拔管即刻、術后1 h 的血漿胰島素、空腹血糖顯著低于對照組[(11.33±1.77)mIU/L vs (15.95±1.89)mIU/L；(11.02±1.72)mIU/L vs (16.82±2.14)mIU/L；（9.27±1.02）mmol/L vs（11.26±1.42）mmol/L；（7.98±0.93）mmol/L vs（10.19±1.24）mmol/L]（P＜0.05），其中血糖的變化與梅培毅等的研究結果相符。值得關注的是，該研究發現，右美托咪定在降低圍手術期空腹血糖水平的同時，其血漿胰島素也是下降的，其可能的原因在于：右美托咪定可有效抑制患者在圍手術期的應激反應強度，進而降低血糖水平；該效應超過了其激活位于胰島β 細胞的α2 腎上腺素受體、抑制胰島素產生、釋放而增加血糖的效應[3]。該研究術后1 h、6 h、24 h 的VAS 評分、術后譫妄發生率均顯著低于對照組；術后1 h、6 h、24 h 的Ramesay 評分均顯著高于同期對照組（P＜0.05）。右美托咪定降低患者術后譫妄發生率的可能機制在于：①促進神經組織攝取氧，進而維護腦組織的微循環系統[8-9]；②通過興奮藍斑核組織的α2 腎上腺素受體，進而拮抗蛋白激酶A 和下游磷酸化進程，降低cAMP 合成和釋放，阻斷有害性腦神經遞質的分泌，從而發揮腦保護效應[10-13]。

綜上所述，右美托咪定對接受膝關節置換術的老年糖尿病患者具有改善糖代謝和良好的鎮痛、鎮靜效果，并可減少術后譫妄發生率。