糖尿病患者合并重癥肺炎應用抗生素降階梯治療的方法及效果分析

謝輝，馮俊，葉汶

福建醫科大學附屬南平第一醫院重癥醫學科，福建南平 353000

重癥肺炎是糖尿病患者的一種常見的、嚴重的并發癥，主要因細菌感染引起[1]。抗生素是臨床治療重癥肺炎的基礎方案，抗生素大量使用、頻繁更換抗生素種類導致耐藥菌株明顯增多，不利于病情的控制，延長了患者的治療時間，增加了患者的經濟負擔,同時增加患者的心理影響。降階梯治療由相關學者于2001 年最先提出，主張在初始階段采集標本進行病原學檢查，使用強效廣譜抗生素，迅速殺滅病原菌[2]。在第二階段根據病原菌分析結果使用窄譜抗生素，降低藥物費用及耐藥性，降低重癥患者病死率。該文選取2016 年1 月—2020 年8 月該院ICU 收治的88 例糖尿病合并重癥肺炎患者，就抗生素階梯治療的方法及效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU 收治的88 例糖尿病合并重癥肺炎患者，根據不同治療方案將患者分為研究組、對照組，每組44 例。研究組中男24 例，女20 例；年齡27～76歲，平均年齡（45.3±4.9）歲；糖尿病病程2～13 年，平均病程（6.9±1.8）年；肺炎病變部位：左側13 例，右側17 例，雙側14 例。對照組中男23 例，女21 例；年齡26～77歲，平均年齡（44.9±4.8）歲；糖尿病病程2～14 年，平均病程（7.1±1.7）年；肺炎病變部位：左側14 例，右側18例，雙側12 例；兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均有糖尿病病史，患者有呼吸困難、肺部濕啰音、咳嗽等癥狀；②經實驗室檢查、X線胸片或肺部CT 檢查確診；③該次研究獲得該院醫學倫理會審批，家屬均知情同意。

排除標準：①精神疾病；②血液系統疾病；③嚴重器質性病變；④孕婦、哺乳期婦女；⑤傳染性疾病；⑥對治療藥物過敏者。

1.2 方法

所有患者確診后均給予止咳化痰、吸氧、退燒、營養支持、鎮靜鎮痛、降血糖、抗休克等常規治療，維持水電解質和酸堿平衡，穩定血糖水平。了解患者過敏史情況，采集痰液標本進行病原菌、藥敏測試。

對照組采用常規降糖治療聯合抗生素治療，腹部注射利拉魯肽注射液（國藥準字J20 160037；規格3 mL∶18 mg）0.6 mg/d+皮下注射胰島素注射液（國藥準字H51 022976；規格10 mL∶400 U）0.5 U/（kg·d），連續治療3 月。左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g（國藥準字H2002 0636；規格100 mL∶0.5 g）靜脈滴注，1 次/d。

研究組在對照組治療基礎上給予抗生素階梯治療，第一階段采用比阿培南治療，注射用比阿培南（國藥準字H20 080743；規格0.3 g）0.3 g+100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，4 次/d，治療2～3 d。第二階段在治療2～3 d 后根據藥敏試驗及病原菌檢測結果選用細窄譜抗生素，陰性者繼續采用比阿培南治療3～5 d，再次病原菌檢測，陽性結果者改用二線抗生素，如頭孢硫咪、美洛西林、阿奇霉素等。有真菌感染者選用抗真菌藥物，如氟康唑等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的血糖指標[糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、空腹血糖（FPG）]、炎性因子水平[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清降鈣素原（PCT）]、肺功能[第1 秒用力呼氣容量（FEV1）、潮氣量（VT）、用力肺活量(FVC)、1 秒率（FEV1/FVC）]、主要癥狀消失時間（咳嗽、肺啰音、胸痛、呼吸困難）、二重感染率及不良反應（頭暈、血氧飽和度降低、心動過速、發紺）發生率。采集患者治療前、治療3 d 后的肘靜脈血進行血糖水平監測，檢測儀器為山東博科生化分析儀。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料用（）表示，組間差異比較用t 檢驗；計數資料采用頻數與百分比(%)表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要癥狀消失時間比較

研究組主要癥狀消失時間明顯比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主要癥狀消失時間比較[（），d]

2.2 兩組患者肺功能比較

研究組肺功能各項指標水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能比較（）

表2 兩組患者肺功能比較（）

2.3 兩組患者炎性因子比較

研究組PCT、TNF-α 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子相關指標比較（）

表3 兩組患者炎性因子相關指標比較（）

2.4 兩組患者血糖指標比較

研究組治療3 個月后的FPG、HbA1c、2 hPG 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血糖指標比較（）

2.5 兩組患者二重感染率、不良反應比較

兩組患者均未出現嚴重不良反應,研究組發紺、頭暈各1 例，不良反應發生率為4.55%；對照組血氧飽和度降低2 例，心動過速3 例，發紺3 例，不良反應發生率為18.18%；兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.062，P＜0.05），研究組二重感染率2.27%（1/44）明顯低于對照組13.64%（6/44），差異有統計學意義（χ2=3.880，P＜0.05）。

3 討論

中國是糖尿病大國，糖尿病發病率居世界第一，具有發病率高、控制率低的特點。長期高血糖狀態會導致免疫力降低、代謝失常，并發多種慢性并發癥，引起肺功能損傷[3]。糖尿病合并重癥肺炎病情危急、來勢兇猛、病死率高，有效的抗感染、降糖治療方案對降低患者病死率有重要作用[4]。

利拉魯肽是通過基因重組技術制成的人胰高糖素樣肽-1 類似物，主要用于2 型糖尿病患者的血糖控制。通過葡萄糖濃度依賴模式促進胰腺β 細胞分泌胰島素，降低胰高糖素分泌量，有效降低HbA1c、FPG、2 hPG水平。同時還能延長胃排空時間，刺激瘦素分泌，減少饑餓感，從而降低體內脂肪含量，改善血脂水平，控制體重，有效降低肥胖患者血糖水平。皮下注射通過吸收減慢自聯作用使血漿半衰期延長，藥效可維持24 h，長期用藥的不良反應少。胰島素是人體內唯一具有降血糖作用的蛋白質激素，外源性胰島素主要用于治療消耗性疾病或糖尿病。通過改善組織細胞對葡萄糖利用、攝取加快糖原合成和糖的有氧氧化，發揮對糖異生的抑制作用，促進脂肪代謝、增加蛋白質合成，模擬人體生理性胰島素分泌過程，改善糖代謝指標，有效降低血糖水平。抗生素降階梯治療是臨床長期實踐提出的合理使用抗生素的新理念，先選用強效、廣譜、組織穿透性強的抗生素進行第一階段治療，完全殺滅病原體，迅速殺滅細菌，降低死亡風險[5]。選用藥物時先詢問患者過敏史情況，根據臨床經驗選擇抗生素。比阿培南屬于碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁合成發揮抗菌作用，單獨使用時抗革蘭氏陰性菌作用強，對厭氧菌和部分革蘭氏陽性菌的抗菌活性也較高[6-7]。靜脈滴注起效快、濃度高、體內積蓄少，還能穩定腎脫氫肽酶，在肺炎治療中應用廣泛。治療2～3 d 后進入第二階段，根據實驗室檢測結果了解感染原因、致病菌類型進行降級治療，改變常規反復更換抗生素或升階梯治療模式，糾正不恰當初治方案，遵循個體化用藥原則，選用窄譜抗生素減少交叉耐藥發生率，優化抗菌治療效果。第二階段抗生素治療的針對性強，徹底清除病原菌，優化整體治療效果，節省醫療資源的同時減輕患者的治療費用。史明杰[8]學者研究顯示，觀察組氣促消失時間（4.03±0.79）d、肺部啰音消失時間（3.52±0.84）d、發熱消失時間（4.02±0.61）d、喘憋消失時間（3.71±0.59）d，PCT、WBC、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明抗生素降階梯療法對肺炎的療效顯著。該文中研究組患者的炎性因子、主要癥狀消失時間均低于對照組（P＜0.05），與學者研究結果具有一致性。同時，該文研究還發現研究組二重感染率（2.27%）明顯低于對照組（13.64%），研究組FEV1、VT、FVC 等肺功能指標水平均優于對照組，且研究組治療3 個月后的FPG、HbA1c、2 hPG 水平均低于對照組（P＜0.05），說明在控制血糖基礎上給予降階梯治療不僅能有效降低血糖水平，還能改善肺功能，降低二重感染風險。重癥肺炎患者伴有呼吸困難癥狀，吸氧、輔助通氣容易引發二重感染，第一階段采用廣譜抗生素出現病菌耐藥現象會產生新病菌，達不到預期抗菌效果，還容易引起二次抗菌。及時進行降級治療有效抑制病原菌蛋白質合成和mDNA 轉錄，病原菌細胞裂解，降低二次感染發生率[9-10]。該次研究所選的樣本量小，未對患者預后進行追蹤觀察，需待臨床進一步深入研究。

綜上所述，糖尿病合并重癥肺炎患者在常規降糖治療基礎上給予抗生素降階梯治療的病原菌覆蓋范圍廣、針對性強，可有效抑制炎性因子、降低血壓水平，糾正糖、脂肪代謝紊亂現象，加快癥狀消退，療效顯著。