2 型糖尿病患者合并肺曲霉菌感染的臨床特點

林旭，陳玉華，陳磊

福建省福州結核病防治院呼吸與危重癥科，福建福州 350008

有研究[1]指出，我國糖尿病患者發生肺部感染的幾率高，可達26.35%，是普通人患有肺部感染的3～5 倍。該類疾病發生的原因以及病理機制較為復雜，可能與患者免疫力低下等有關，且隨著血糖的波動，肺部感染的癥狀也會更加明顯，患者可表現為代謝紊亂引發的一系列臨床綜合征，疾病繼續發展會導致多器官慢性損傷，對患者的生命健康以及生活質量有著較大的影響[2]。肺部曲霉菌感染多發于合并嚴重基礎疾病的患者，預后較差，患者的病死率可超過50%[4]。該研究就2016 年1 月—2019 年6 月該院收治的60 例2 型糖尿病合并肺曲霉菌感染患者進行研究，旨在對該疾病進行深入分析，并對CT 診斷結果進行分析，為臨床上診斷以及治療該疾病提供可靠的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的60 例肺部感染合并2 型糖尿病患者設為觀察組。所有患者中，男∶女為45∶15；年齡35～75 歲，平均（59.96±3.58）歲；糖尿病病程3～15年，平均（8.55±2.07）年；平均空腹血糖水平（9.63±2.27）mmol/L。另外該研究中選取了50 例肺部感染但非合并糖尿病，且自愿參與研究的患者，進行肺部CT 結果對比，設為對照組，男∶女為38∶12；年齡38～75 歲，平均（59.84±2.46）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

曲霉菌感染診斷標準：根據《曲霉菌病診治指南》[3]對曲霉菌感染者進行判定。①通過痰培養能夠見到曲霉菌感抗酸桿菌陽性結果，且CT 片結果顯示：患者肺部出現浸潤病灶；②病理活檢確診曲霉菌感染。

觀察組糖尿病診斷標準[4]：①空腹血漿葡萄糖為7.0 mmol/L 及以上；②經口服糖耐量試驗測定，患者餐后2 h 血糖水平為11.1 mmol/L 及以上；③實驗室檢查中，患者的糖化血紅蛋白水平為6.5%及以上；④患者有糖尿病癥狀，聯合血漿葡萄糖為11.1 mmol/L 及以上；根據美國協會2010 年的最新診斷標準可知，患者滿足以上的任何條件，即可被診斷。

納入標準[5]：觀察組的患者需確診為糖尿病；所有患者確診存在肺部曲霉菌感染；患者的臨床資料完整，且通過參與臨床研究。排除標準：伴有代謝紊亂或者應激綜合征；伴有明顯的大血管病變；存在肝腎功能損傷；近期有明顯的炎癥相關疾病；既往有肝腎功能損傷或者有腎移植史；伴有自身免疫性疾病、甲亢或者腫瘤疾病。

1.2 方法

所有患者采用16 排螺旋CT 進行全肺部掃描，參數設置：毫安秒：150 mAs，管電壓：120 kV，層厚：2.0 mm，螺距：0.5 mm；通過CT 掃描能夠對病灶成像進行任意方向的重建，并對其更加全面地顯示，有效避免了遺漏；另外CT 密度高，更容易發現小病灶以及對病灶周圍情況進行顯示。

另外所有患者進行痰培養，檢測出病原菌；指導患者在清晨起床后先用清水漱口，再用力咳痰，裝入無菌容器后及時送檢。

1.3 評價標準

（1）CT 影像學AE-IPF 評分評估CT 下肺部 病灶面積。

采用PACS 軟件收集所有患者影像學特征包括:磨玻璃改變(ground glass opacity，GGO)、紋理增粗、實變、胸腔積液、滲出以及累及葉數。按照急性加重特發性肺纖維化評分(acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF)對每例患者胸部CT 進行評分。評分方法:由2 名主治以上醫師對該患者胸部每一層CT 圖像進行分析并計算，其公式為:AE-IPF 分值=正常肺組織范圍(%)×1+無牽引性支氣管擴張(traction bronchiectasis，TBE)的GGO 范圍(%)×2+無TBE 的實變范圍(%)×3+有TBE 的GGO 范圍(%)×4+有TBE 的實變(%)×5+蜂窩樣改變范圍(%)×6。最后將所有層面IPF 分值進行平均得出最終AE-IPF 評分，兩位醫生評分取較高值。用以評估CT 下的病變面積。

（2）以CURB-65 評分及急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic Health evaluationII，APACHEII）評估患者病情危重程度。CURB-65 評分為：①呼吸頻率≥30 次/min；②收縮壓＜90 mmHg 和(或)舒張壓≤60 mmHg；③尿素氮＞7 mmoL/L；④意識障礙；⑤年齡≥65歲。以上5 項，每項1 分。APACHE II 評分：評估入選患者的病情嚴重程度。

（3）T 淋巴細胞計數(CD4+T)測定。用預留的患者血液標本，由流式細胞儀FACSCalibur 檢測CD4+T 細胞計數。

（4）降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平測定。用預留的患者血液標本，由羅氏生化儀測定PCT 水平。

1.4 觀察指標

①分析對照組與觀察組肺曲霉菌感染肺炎測定T 巴細胞計數(CD4+T)及降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

②分析對照組與觀察組的CT 病變范圍大小由AE-IPF 評分評估。

③分析對照組與觀察組的病情危重程度CURB-65評分，APACHE II 評分，住院天數，28 d 病死率及1 年內復發率。

1.5 統計方法

該次研究采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T 淋巴細胞計數及PCT 水平

觀察組患者CD4+T 細胞明顯低于對照組患者（526.77±131.55）個/μL vs (664.12±145.68）個/μL，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者與對照組患者的PCT 水平對比（1.63±1.42)ng/mL vs (1.43±1.28）ng/mL，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者CD4+T 細胞計數及PCT 水平（）

表1 兩組患者CD4+T 細胞計數及PCT 水平（）

2.2 臨床資料

觀察組AE-IPF 評分，CURB-65 評分及APACHE II 評分均高于對照組（2.11±0.21)分vs (1.91±0.19）分，（3.63±1.20)分vs（2.73±1.13）分，（16.57±4.02）分vs(9.71±3.42)分，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在住院天數（24.85±4.47)d vs（24.42±5.65)d，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床評分及住院天數（）

表2 兩組患者的臨床評分及住院天數（）

2.3 28 d 病死率及1 年內復發率

觀察組的28 d 病死率高于對照組（63.33%) vs（38.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者1年內復發率高于對照組（21.67%) vs（8.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者28 d 病死率及1 年內復發率比較[n(%)]

3 討論

已有研究[6-8]可知患有糖尿病患者容易誘發肺部感染，肺曲霉菌感染也較常人多見，感染也較嚴重。究其原因為糖尿病患者，血糖水平不穩定，血液黏稠度較高，易引發肺泡毛細血管的損傷，繼而導致肺泡有效換氣面積縮小，肺組織缺氧，更容易誘發真菌等病特殊病原體感染；患者血糖水平控制不佳，長期處于高血糖狀態，血液營養物質豐富，各種病原體更加容易繁殖。該研究也提示糖尿患者常有CD+T 細胞計數下降，提示細胞免疫降低，抵抗力弱，病原體侵襲后后不能被有效對抗，容易發生重癥感染及特殊病原體感染；糖尿病患者常合并有心肝腎功能損害等其他重要臟器損害，也明顯增加感染的幾率[9]。該研究結果提示糖尿病患者合并肺曲霉菌感染后，病變范圍大于非糖尿病患者，病情也更為嚴重，病死率及復發率高；但在住院天數上糖尿病與非糖尿病人群沒有差異，這可能與患者病死率不同，以及現行床位流轉政策有關。從該研究中能夠發現PCT 雖然是提示肺部感染嚴重程度較為良好的生化治療，但糖尿病合并肺曲霉菌感染患者以及非糖尿病合并肺曲霉菌感染的患者人群無明顯差別，不能用于區別患者的感染嚴重程度。

有許多研究糖尿病患者發生真菌感染較高，而健康人通常較少有真菌感染病例，其次糖尿病患者感染后，說明患者多有免疫力下降，這也成為糖尿病患者肺部感染死亡的獨立危險因素，而且肺曲霉菌感染在真菌感染中病死率高，誤診率高，更要提高重視，早期診斷及時救治[11]。

綜上所述，糖尿病患者多免疫力低下容易誘發感染，且合并肺曲霉菌感染后CT 提示的病變范圍更大，且病情更加危重，也有其他研究表明血糖控制不佳增加感染患者病死率。所以在治療原發病的過程中，更要重視血糖的控制，并處理好糖尿病的相關并發癥，同時注重患者免疫力的提高，才能提高救治的成功率。