知信行干預模式在ICU 糖尿病患者中的應用價值

王小芳

福建醫科大學附屬協和醫院重癥醫學科，福建福州 350001

糖尿病是現今危害中老年生命健康的主要慢性非傳染性疾病之一，隨著人們飲食結構、生活水平的提高，糖尿病的患病率逐年上升[1]。近年來，隨著研究日漸深入，糖尿病的病因、影響因素及相關心血管并發癥有相關性，研究顯示[2]，40%～50%的糖尿病患者合并高血壓，糖尿病患者患高血壓的幾率明顯高于普通人群。糖尿病合并高血壓后，會增加動脈粥樣硬化危險程度，HDM 心腦血管事件發生率高達50%。ICU 收治的糖尿病患者具備慢性病屬性，治療過程較長，極易誘發不良心理問題，導致治療信心及治療依從性降低。知信行干預 模 式（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）是 基于發現患者的認知問題，通過改變患者的看法和態度，從而糾正自身行為的心理治療方法[3-4]。系統評價顯示認知行為療法可有效改善糖尿病患者的不良情緒[5]，但現有研究證據缺乏對糖尿病人群及干預對患者健康行為的效果的研究?；诖耍撗芯窟x取2018 年1 月—2019 年12 月福建省某三級甲等綜合性醫院ICU 收治的糖尿病患者86 例進行干預，分析不同干預措施的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省某三級甲等綜合性醫院ICU 收治的糖尿病患者86 例為研究對象。該研究按照非同期對照研究設計，將2018 年1—12 月期間收治的43 例患者作為對照組，男26 例，女17 例；年齡45～76 歲，平均年齡（54.08±6.81）歲；病程6 個月～10 年，平均病程（5.19±1.43）年；學歷：小學及初中15 例，高中18 例，大專及以上10 例。將2019 年1—12 月期間收治的43 例患者作為實驗組，男25 例，女18 例；年齡45～75 歲，平均（55.14±6.78）歲；病程6 個月～10 年，平均（5.24±1.45）年；學歷：小學及初中15 例，高中20 例，大專及以上8 例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組均衡可比。納入標準：入住該院ICU；符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]中關于糖尿病的診斷標準；患者認知能力、理解能力正常；患者及家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：伴心、肝、腎等重要臟器疾病；使用鎮痛、鎮靜類藥物；近3 個月經歷急性應激性事件，如車禍、喪親等；ICU 住院時間不足2 周；研究期間退出者。該研究與該院醫學倫理委員會批準相符，審核通過。

1.2 方法

對照組給予護理措施，由醫務人員密切監測患者的心率、脈搏、血壓等體征變化，監測瞳孔反射；定期測量血壓、血糖變化，調整藥物劑量；進行飲食、生活干預；加強患者健康教育，說明疾病危險因素，提出改進措施。實驗組在ICU 常規診療和護理上給予認知行為干預：（1）ICU 成立認知行為干預小組。1 名護士長、1 名主治醫師、4 名責任護士組成干預小組，由護士長擔任組長。通過組內報告學習和強化糖尿病相關知識。邀請心理學專家對小組成員進行以KAP 為主題的護理干預培訓，所有成員均完成6 個周期的培訓，并通過考核。（2）實施護理干預。通過團體干預和個體干預相交叉的方式，進行為期2 周的認知行為干預，幫助患者發現問題，改變態度，克服不良行為。①調查患者對糖尿病相關知識的掌握水平，了解患者的生活環境、社會支持、不良信念等，對患者進行評估，為下一階段的干預建立信任、合作的基礎。②通過小團體講座，借助PPT、多媒體等多種途徑，講解糖尿病的發病機制、危險因素、治療措施、自身控制等知識，提高患者對疾病的認知水平。③一對一訪談，發現患者的不合理認知，幫助患者梳理信息，發現自身的邏輯錯誤。發現患者有恐懼、悲觀、焦慮等情緒，及時疏導，轉變其態度。④引導患者重塑認知，并樹立自信心。期間與患者、家屬溝通，鼓勵家屬、親戚、朋友探視時多表達關心和鼓勵，給予其充足的社會干預，⑤幫助患者改變不良行為。由于ICU 特殊環境影響，患者容易睡眠節律紊亂，干預小組制定管理措施，盡量保證患者的日夜節律；制定服藥時間表，每次標記及記錄服藥的時間、次數及劑量，減少用藥錯誤次數；監督患者遵醫服藥行為的變化，認真分析其原因，以改善服藥行為。（3）干預效果鞏固。通過隨訪，幫助患者克服行為改變過程中遇到的困難，鞏固意識，督促健康行為的養成，使其養成健康、規范的生活行為。

1.3 觀察指標

①治療依從性。采用中文版Morisky 服藥依從性量表[7]評估患者的治療依從性，該量表由崔淑節等漢化，共8 個條目，總分0～8 分，該量表Cronbach＇sα 系數為0.74，重測信度為0.94。評分越高表明患者依從性越好。

②健康促進行為。采用改良版健康促進生活方式量表（HPLP-ⅡR）[8]評估患者健康行為，該量表條目有40 個，分為6 個維度，即包括人際關系（5 個）、營養（6個）、健康責任（11 個）、體育運動（8 個）、壓力管理（5個）、精神成長（5 個），每個條目分值各賦值1～4 分4 個評分等級，總分160 分，Cronbach＇sα 系數為0.63～0.81，重測信度為0.69。評分越高說明患者的健康促進行為越好。

③血糖水平。比較患者干預前后血糖水平。干預前指標采用入住ICU 時首次血糖的測量值。干預后指標采用出院前最后一次血糖的測量值；

④焦慮抑郁。比較兩組患者干預前后的焦慮、抑郁不良情緒。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）[9]評價患者的焦慮情緒，該量表由華裔教授Zung編制，共20 個條目，每個條目分值賦值1～4 分，各條目分數總和為粗分。粗分×1.25=標準分，取整分值作為標準分，總分100 分。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）[9]評價患者的抑郁情緒，量表計分規則同SAS。SAS 總分50 分以下表示不存在焦慮癥狀，分值越高焦慮傾向越明顯。SDS 總分52 分以下表示不存在抑郁癥狀，分值越高抑郁傾向越明顯。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），采用t 檢驗,P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療依從性

實驗組治療依從性（7.04±0.46）分，對照組治療依從性（5.95±0.51）分，差異有統計學意義（t=10.407，P=0.001）。

2.2 健康促進行為

干預前兩組患者的健康促進行為比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組患者健康促進行為較干預前增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內干預前后比較，兩組干預后健康促進行為較干預前均有增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后健康促進行為評分比較[（）,分]

表1 兩組患者干預前后健康促進行為評分比較[（）,分]

2.3 血糖水平

干預前兩組患者的血糖差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組患者的血糖水平較干預前均下降，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖水平比較（）

表2 兩組患者干預前后血糖水平比較（）

2.4 焦慮、抑郁

干預前兩組患者的SAS 評分、SDS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組患者的SAS 評分、SDS 評分較干預前均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分比較[（）,分]

表3 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分比較[（）,分]

3 討論

糖尿病與血脂高、不良生活習慣、缺乏運動等有關，并且可能存在遺傳基因因素。糖尿病易引起腎損害可致血壓升高，而糖尿病患者的高血糖、高血粘度、血管壁受損、血管阻力變大等癥狀都是容易引起高血壓的因素[10]。因此探索新的干預方式，幫助患者建立良好的行為習慣，延緩或改善糖尿病患者的病情至關重要。KAP 模式于20 世紀60 年代提出，是用來解釋知識和信念對健康行為影響的最常用模式，該模式在臨床護理工作中的應用越來越廣泛，常被應用于健康教育、護理管理、繼續教育及護理教學[11]。該理論認為，知識是行為改變的基礎，信念和態度是行為改變的動力。在臨床工作中，只有患者獲得了糖尿病相關健康知識，并對該知識進行積極的思考，主觀上愿意接受健康知識，才能逐步形成健康信念，采取積極的態度改變自身行為，繼而實施正確的健康行為。

3.1 KAP 可有效改善患者的治療依從性，提高健康促進行為

該研究顯示，實驗組的治療依從性明顯高于對照組（P＜0.05），KAP 可有效改善患者的治療依從性。組內比較顯示，兩組干預后的健康促進行為均好于干預前，表明ICU 診療經歷可以一定程度上改善患者的健康促進行為。實驗組干預后健康促進行為多于對照組（P＜0.05）。說明KAP 可在ICU 診療的促進基礎上，增加患者的健康促進行為的建立，這可能是因為KAP 通過改變患者對于糖尿病疾病的認知，形成信念，自覺改變不良行為，增加健康行為。該干預模式在放療患者中的研究結果也顯示[12]，KAP 可增加患者對疾病的了解水平，提高患者對治療措施的認知水平，增加醫囑的依從性，與該研究結果一致。

3.2 KAP 可有效改善患者的血糖水平

該研究顯示，干預后實驗組空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組（P＜0.05）。糖尿病患者規律服藥對臨床癥狀的控制至關重要[13]。KAP 提高了患者的治療依從性，如服藥依從性。另外，糖尿病均與不良的生活習慣密切相關，KAP 改善了患者的健康促進行為，如限制含糖食物的使用，均衡營養等。

3.3 KAP 可有效改善患者的不良情緒

干預后兩組患者的SAS 評分、SDS 評分較干預前均明顯降低（P＜0.05），表明KAP 可改善患者焦慮、抑郁的不良情緒，這可能與KAP 可以改善患者的健康促進行為有關。健康促進行為包含營養、體育運動、健康責任、壓力管理、人際關系、精神成長6 個因子，壓力管理涉及解壓、放松的行為；人際關系涉及主動尋求社會支持；精神成長主要是積極心態相關行為，已有研究表明放松和積極心態是緩解患者焦慮的有效方式[14]，解釋了KAP 改善患者不良情緒的原因。

綜上所述，對ICU 糖尿病患者實施知信行干預模式，可有助于患者健康促進行為的建立，從而增強血糖控制效果，改善患者的不良情緒。