腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于合并糖尿病危重癥狀患者護(hù)理中的效果

唐傳雯

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇南京 210014

經(jīng)2010 年我國統(tǒng)計(jì)，成年人糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)上升至11.6%，是威脅人體健康的代謝性疾病。糖尿病病發(fā)輕者可導(dǎo)致傷口感染率加重，愈合緩慢，從而延長患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡等危重后果。所以針對(duì)該類患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療是不可缺少的干預(yù)措施。對(duì)于合并糖尿病危重患者來說，手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，受溶栓和手術(shù)等創(chuàng)傷的影響，手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的糖代謝障礙，使機(jī)體的免疫力下降，從而對(duì)治療效果造成嚴(yán)重的影響。隨著人們對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)成為首選的營養(yǎng)支持方式。該文從2017 年3 月—2020 年3 月的就診的糖尿病危重癥狀患者中選取100 例作為研究對(duì)象，對(duì)護(hù)理情況進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的合并糖尿病危重癥患者100 例為該次研究對(duì)象，隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患者中男26 例、女24 例；年齡50～79 歲,平均年齡（73.25±1.22）歲。對(duì)照組患者中男22 例、女28例；年齡51～83 歲,平均年齡（73.26±1.42）歲。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可進(jìn)行比較分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患有合并糖尿病危重癥疾病，且患者和家屬自愿簽署知情告知書；患者無惡性腫瘤。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；死亡患者；中途自愿退出患者和拒絕參與研究患者。

1.2 方法

兩組均采取相同的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施：①入院指導(dǎo)。危重患者的發(fā)病速度較迅速，需要為其開設(shè)綠色通道，與門診醫(yī)生一起對(duì)其進(jìn)行治療，同時(shí)也要協(xié)助家屬在短時(shí)間之內(nèi)將住院手續(xù)辦理齊全。②心理干預(yù)。對(duì)所有的患者使用負(fù)面情緒疏導(dǎo)法排解患者的焦慮心理，轉(zhuǎn)移暴躁、不安患者的注意力，緩解或消除其負(fù)面情緒。與家屬進(jìn)行積極的溝通，將患者的具體情況告知家屬，從而使家屬積極配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)救治[1]。③精心護(hù)理。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，根據(jù)患者的情況適當(dāng)增加口腔清潔的次數(shù)，患者床頭抬高30°，不定期為患者翻身，防止患者出現(xiàn)血栓或者是壓力性損傷。④監(jiān)測(cè)血糖。患者在餐前和餐后均監(jiān)測(cè)血糖，如果出現(xiàn)血糖升高的情況，需要積極采取有效措施進(jìn)行控制[2]。⑤宣傳健康知識(shí)。細(xì)致地給患者和家屬講解疾病知識(shí)、用藥禁忌、血糖監(jiān)測(cè)方法和個(gè)人護(hù)理知識(shí)等，使患者和家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)[3]。

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：①依據(jù)患者的實(shí)際情況使用腸內(nèi)營養(yǎng)混濁液借助鼻管實(shí)現(xiàn)鼻飼，每天的最大劑量不可以超過1 500 mL。②鼻管護(hù)理。對(duì)鼻管進(jìn)行固定，確保鼻管不會(huì)出現(xiàn)堵塞、脫落和彎折的情況，定期對(duì)鼻管進(jìn)行清洗，告知患者不可以隨意撕扯鼻管，不斷增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)[4]。③并發(fā)癥護(hù)理。有些患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、便秘或者是腹脹的情況，因此需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來對(duì)營養(yǎng)液的用量進(jìn)行調(diào)整；觀察患者的排便次數(shù)以及大便的性質(zhì)，根據(jù)大便的性質(zhì)記錄患者腸胃功能情況，若發(fā)現(xiàn)患者有胃食管反流的現(xiàn)象，應(yīng)該立即對(duì)患者的身體進(jìn)行檢查并及時(shí)調(diào)整，使其在相對(duì)舒適的狀態(tài)下接受治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的糖化血紅蛋白、血紅蛋白、空腹血糖值進(jìn)行認(rèn)真觀察，具體為：使用采血筆在患者指尖位置采血1 mL，插入到血糖檢測(cè)儀中進(jìn)行檢測(cè)[6]。使用型號(hào)為CAS74 的全自動(dòng)生化儀器采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，離心處理5 min 后，選取懸濁液進(jìn)行檢測(cè)。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，如果患者積極主動(dòng)進(jìn)行配合，表明患者完全依從；如果患者偶爾配合，表明患者部分依從；如果患者出現(xiàn)暴躁、拒絕的情況，表明患者不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖化血紅蛋白、血紅蛋白及空腹血糖值情況

觀察組患者血紅蛋白顯著高于對(duì)照組，空腹血糖值、糖化血紅蛋白值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者糖化血紅蛋白、血紅蛋白及空腹血糖值比較()

表1 兩組患者糖化血紅蛋白、血紅蛋白及空腹血糖值比較()

2.2 依從性情況

觀察組患者的總依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者依從性比較

3 討論

在對(duì)合并糖尿病危重癥疾病患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，營養(yǎng)支持發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用。糖尿病患者的血糖值較高，機(jī)體中細(xì)菌和真菌的生長速度較快，因此治療后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。危重患者在進(jìn)行治療時(shí)，需要采取手術(shù)治療的方法，但手術(shù)會(huì)給機(jī)體造成一定的損傷，使得炎癥不斷促使血糖值升高，所以需要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理和腸胃營養(yǎng)支持。

腸胃營養(yǎng)支持的發(fā)展歷程：20 世紀(jì)60 年代，營養(yǎng)支持在住院患者治療中發(fā)揮著積極的作用，其中最為常見的就是腸外營養(yǎng)支持。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性越來越明顯。有關(guān)學(xué)者搜集了30 個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的Meta 分析顯示，與PN 進(jìn)行比較，ICU 患者與非ICU 患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)中并沒有使患者死亡的概率得到有效降低[7]。Meta 分析顯示，使用PN 后的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的敗血癥，其每日需要注入大量的胰島素。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指南中指出，應(yīng)激性高血糖患者或者是糖尿病患者在使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證和非糖尿病患者沒有太大的不同[8]。①在營養(yǎng)篩查和評(píng)估以后，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的情況；②無法正常攝取食物的時(shí)間在1 周以上。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式：臨床上經(jīng)常使用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式主要有3 種，分別是置管、創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)方式和口服。患者比較容易接受的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式就是口服，口服方式最為容易和簡便，但是受病情的影響比較明顯[9]。通常情況下，若患者不能正常進(jìn)食，均可以采用醫(yī)療干預(yù)方式對(duì)梗阻進(jìn)行解除，重新創(chuàng)建球囊擴(kuò)張術(shù)等經(jīng)口進(jìn)食的方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持給血糖造成的影響：不管患者是否有糖尿病史，在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時(shí)，大約有30%的患者會(huì)出現(xiàn)高血糖的情況。誘發(fā)高血糖的主要原因如下：①創(chuàng)傷、手術(shù)或者是急性疾病的應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)的皮質(zhì)醇和胰高血糖素等激素不斷的升高，使得IR 會(huì)比正常值高出8 倍左右[10]。②在應(yīng)激狀態(tài)下，免疫細(xì)胞和其他組織會(huì)釋放出很多種細(xì)胞因子來充當(dāng)全身性炎癥介質(zhì)，激素分泌受刺激反向調(diào)節(jié)的影響比較明顯，IR 導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖效應(yīng)。③患者長期臥床以后，使得體內(nèi)的糖分?jǐn)z取量越來越少。④腸內(nèi)營養(yǎng)增加了機(jī)體糖的快速增長，從而誘發(fā)高血糖。

血糖的控制：針對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)患者的血糖控制目標(biāo)目前在學(xué)術(shù)界仍有不小爭議。在2009 年，中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議就提出，對(duì)糖尿病患者的血糖進(jìn)行嚴(yán)格的控制存在風(fēng)險(xiǎn)，而且針對(duì)內(nèi)科ICU 使用強(qiáng)化胰島素的治療方式并不降低糖尿病患者的病死率，所以該學(xué)術(shù)會(huì)議建議糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)可以設(shè)定為＜8.3 mmol/L。但是在美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)上，專家針對(duì)高血糖成人住院患者的營養(yǎng)支持是這樣設(shè)定的，成人住院的糖尿病患者在實(shí)施營養(yǎng)支持護(hù)理措施后，其血糖控制目標(biāo)設(shè)定在7.8～10.0 mmol/L[11]。針對(duì)上述血糖控制目標(biāo)值現(xiàn)在并沒有足夠的臨床試驗(yàn)或者證據(jù)來進(jìn)行驗(yàn)證，患者不同的血糖控制目標(biāo)對(duì)臨床結(jié)局有著顯著影響。

控制血糖：患者顱腦出現(xiàn)創(chuàng)傷以后，受應(yīng)激反應(yīng)影響會(huì)使交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸出現(xiàn)過度興奮的情況，使患者的血糖增高。糖尿病患者四周組織對(duì)胰島素不敏感或者是體內(nèi)胰島素缺乏，都會(huì)使能量代謝出現(xiàn)紊亂的情況，從而使機(jī)體的調(diào)節(jié)功能不斷地降低[12]。因此，在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，主要采取的辦法為對(duì)應(yīng)激高血糖誘發(fā)的機(jī)體損傷進(jìn)行有效阻斷。顱腦損傷合并糖尿病患者可以通過注射胰島素的方法進(jìn)行治療，使糖代謝得到科學(xué)的調(diào)節(jié)，使脂肪組織、骨骼和肝臟能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)葡萄糖的有效利用和攝取，葡萄糖被快速地轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃咸烟堑难趸饔玫玫讲粩嗟丶涌欤瑥亩固窃惿玫接行У囊种疲够颊哐侵挡粩嗟亟档汀Ｈ绻葝u素的注射劑量過大，就會(huì)使患者出現(xiàn)低血糖的情況，從而使患者腦水腫和腦缺氧的病情不斷加劇，因此在治療的過程中，需要對(duì)胰島素的使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，同時(shí)對(duì)患者的血糖值進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)，從而使患者的治療效果達(dá)到最佳的狀態(tài)。

營養(yǎng)支持主要包括兩種類型，分別是腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持將營養(yǎng)液直接輸入到患者胃中，使腸胃吸收功能得到有效的提升，從而加速胃腸功能快速的恢復(fù)。腸外營養(yǎng)支持主要使用靜脈滴入營養(yǎng)液的方式，該方式會(huì)使腸道通透性降低，使消化黏膜出現(xiàn)萎縮的情況，給患者的恢復(fù)造成了嚴(yán)重的影響。由此可以發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，患者在滴注營養(yǎng)液的時(shí)候，如果手術(shù)蛋白質(zhì)得不到及時(shí)補(bǔ)充，就會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要積極采取護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行處理[13]。在對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)時(shí)，采取的干預(yù)措施具有較強(qiáng)的針對(duì)性和全面性，在心理護(hù)理干預(yù)后，患者可以在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性有正確的認(rèn)識(shí)，使患者可以積極地配合治療，可以主動(dòng)申請(qǐng)使用營養(yǎng)液，使患者的體能在短時(shí)間之內(nèi)得到快速的恢復(fù)。

在對(duì)機(jī)體蛋白營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行反映時(shí)，主要是借助白蛋白和血清總蛋白等常用指標(biāo)，蛋白質(zhì)的攝入量不足或者是消耗量過大時(shí)，白蛋白和血清蛋白就會(huì)出現(xiàn)降低的情況。患者在應(yīng)激的狀態(tài)下，如果血清白蛋白低水平狀態(tài)持續(xù)7 d 以上，高血糖是住院患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后常見的并發(fā)癥。近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上的應(yīng)用和普及，該如何管理高血糖患者已得到相應(yīng)的重視，但目前關(guān)于這方面研究較少。現(xiàn)階段可通過腸內(nèi)營養(yǎng)流程對(duì)患者出現(xiàn)的高血糖進(jìn)行管理[14]。對(duì)于營養(yǎng)制劑，也許可提供更適合糖尿病患者的能量配方，以降低對(duì)血糖的影響。而如何使用胰島素控制高血糖最安全有效，還需大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證明。

觀察組患者血紅蛋白值顯著高于對(duì)照組，空腹血糖和糖化血紅蛋白值均低于對(duì)照組，總依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持與優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)不僅利于提升患者依從性,使其血糖得到控制,更利于改善患者營養(yǎng)狀況,調(diào)節(jié)胃腸功能,為預(yù)后治療提供良好身體條件,具有較高的實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，通過采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的措施，患者的依從性得到明顯提升，及時(shí)控制了患者的血糖，使患者的營養(yǎng)情況得到積極改善，腸胃功能也得到了快速的恢復(fù)，其實(shí)用價(jià)值非常高。