路徑化輪椅使用指導結合階段性考核對截癱患者康復療效的影響

李卉梅，伍翰笙，李艷芬，王楊，方璐，黃友梅

廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）往往導致損傷節段以下的肢體癱瘓、大小便失禁及性功能障礙[1]。目前我國SCI年患病率為13-60人次/100萬，Meta分析結果顯示SCI年患病率在37人次/100萬左右，與全亞洲SCI平均年患病率為12.1-61.6人次/100萬相一致[2]，國內的文獻大樣本的數據統計顯示胸髓脊髓損傷占統計46%，其中完全性胸髓損傷即截癱患者占75.6%，輪椅是其日常生活中使用最為頻繁的乘移工具，這極大地提高了截癱者的行動能力，有助于其最大限度的回歸家庭和社會，提高生活質量。但大多數醫療機構的相關醫護人員缺乏規范化、系統化的輪椅使用指導，也未曾對患者及家屬進行系統的教導，因此經常出現相同損傷節段患者輪椅使用及操控能力存在很大的差異現象[3]，筆者參照劉小芳主編的《康復護理》[4]著作及臨床經驗總結出路徑化輪椅使用指導并結合理論和技能考核方案以探討其療效，取得較好的社會效益和經濟效益，現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 診斷納入標準 參考脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA 2011版)納入和排除[5]；脊髓損傷平面位于頸段、胸段、腰骶段；雙上肢肌力3級及以上；原發疾病穩定者；愿意簽署知情同意書，配合隨訪及檢查，需要使用輪椅而還未使用輪椅的患者。

1.2 排除標準 雙上肢肌力3級以下者；原發疾病還處于急性或進展期；伴有嚴重的精神心理障礙的患者；不配合治療和調查者；已經使用輪椅的患者。

1.3 臨床資料 符合醫學倫理學的基本原則并經過醫院醫學倫理委員會批準，在患者及監護人的自愿原則、簽署知情同意書的情況下，將按照就診時間的先后順序，隨機選取我院脊髓損傷康復科2018年1-3月收治的截癱患者30例為對照組，4-6月收治的截癱患者30例為觀察組，對照組男性患者為24例，女性患者為6例；觀察組男性患者為19例，女性患者為11例，兩組間性別、病程、脊髓損傷平面和脊髓損傷程度等基本情況均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 組性別、脊髓損傷平面、脊髓損傷程度等基本情況的比較

1.4 治療方法

1.4.1 成立路徑化輪椅使用教育指導小組 為規范統一輪椅技能操作標準，更好的觀察對比療效，特成立指導小組。指導小組由3-4人組成；①設組長1名，負責制訂《路徑化輪椅使用教育指導及考核表》、《輪椅使用技能操作評分表》、《輪椅使用宣教圖冊》、出具《輪椅使用理論考試試卷》，并對兩名組員進行系統培訓和考核，要求組員能全面掌握截癱病人護理評估技術（包括MBI及WST評價方法）、輪椅使用操作技能、熟練運用《輪椅使用技能操作評分表》及具體實施流程；②組員2名，負責具體評估、指導病人輪椅使用技術操作及落實考核。

1.4.2 制訂輪椅使用指導的路徑表 充分征求康復醫生、P&O治療師、作業治療師、物理治療師的意見，并結合由廣東科技出版社出版、劉小芳主編的《康復護理》第四章《康復護理技術》中第八節《輔助器具的使用指導》輪椅使用內容制訂《輪椅使用指導路徑表》[4]，見表2所示。

1.4.3 兩組患者入院后均接受相同的臨床治療，經FIM評估后均接受護理宣教指導并進行坐位平衡訓練，雙上肢各肌群肌力訓練，關節活動度維持訓練，站立床站立訓練，ADL等常規康復訓練。觀察組在常規護理宣教及訓練指導的基礎上在患者入院一周內實施路徑化輪椅使用教育指導并考核，如表2。

1.5 評價方法

對觀察組30例患者實施路徑化的輪椅使用指導1個月后（我院為工傷康復醫院，患者工傷康復醫療期最少均在一個月以上），采用功能獨立性評定（FIM）對患者功能情況作評定[6]，與對照組的30例截癱患者住院1個月后的FIM評分進行比較，并依據《中國康復醫學診療規范》中康復療效=（治療后FIM評分—治療前FIM評分）/治療天數，得出數值越大，療效越高[6]。

1.6 統計學方法 各計量資料均采用SPSS16.0軟件對數據進行統計處理，實驗結果以均數±標準差（Mean±SD）表示，組間均數比較采用單因素方差分析，各組治療前后比較用配對t檢驗，統計分析以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組患者在入院時及住院一個月后分別行FIM評分，兩組患者治療后FIM評分均較入院時提高，差異具統計學意義（P＜0.05）；且治療后FIM評分觀察組較對照組高，差異具統計學意義（P＜0.05）；依照康復療效公式計算兩組康復療效，觀察組在治療后一個月的康復療效較對照組高，差異具統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 路徑化輪椅使用教育指導考核表

表3 兩組實施前后FIM評分及康復療效的比較（Mean±SD）

3 討論

脊髓損傷患者下肢喪失運動感覺能力，必須依靠患者自我驅動輪椅進行乘移活動[7]。患者對輪椅技能水平掌握的高低，直接關系到能否獨立完成衣、食、住、行、及個人衛生的自我管理，盡快達到日常生活自理，真正回歸家庭和社會，所以脊髓損傷患者的輪椅技能訓練顯得尤其重要。我國在輪椅技能訓練方面的科學的系統性研究較少，根據臨床經驗，為確保技能操作達到正確的傳授，前提必需要有整套的實施方案，如制訂科學的技能操作流程、嚴謹的技能操作評價標準、技能操作宣傳圖冊；準確的把握技能指導訓練實施和考核時機；此外還要組建和培訓技能指導實施的團隊，以期達到標準化、程序化、規范化和系統化[8]。

本研究是指利用行為干預和信息傳播法幫助患者在入院即刻就開始，分階段，分項目在護理人員的指導下向患者和照顧者傳授輪椅的選擇、打開、收起、驅動、轉大圈、轉小圈、輪椅上減壓、床與輪椅的轉移、上下斜坡和過坎等基本的技能及相關安全知識防范處理的宣講并進行考核，教育目標明確、教育內容結合實際生動、形象[9]，滿足了不同文化背景截癱患者的需求，提升了患者參與的積極性和遵醫率，增加護患信任，有利于幫助患者肢體功能和心理的恢復，同時大大提高患者對每日均要使用的乘移工具的適配性、安全性、舒適性、實用性、技能性、便捷性有了更深的認知和正確、科學的使用輪椅。

本研究表明，兩組患者在入院時及住院一個月后分別行FIM評分，且治療后FIM評分觀察組較對照組高，差異具統計學意義（P＜0.05）；依照康復療效公式計算兩組康復療效，觀察組在治療后一個月的康復療效較對照組高，差異具統計學意義（P＜0.05）。上述結果提示，經康復訓練后，觀察組及對照組的功能情況均較治療前改善，且在相同時間內，實施路徑化輪椅使用指導并結合階段性考核對截癱患者的全面康復能產生更明顯的療效。

綜上所述，臨床上對截癱患者實施路徑化的輪椅使用指導并結合階段性考核能夠顯著提升患者的MBI能力及輪椅操作技能提高截癱患者的康復治療療效及生存質量，在臨床上有較高的推廣應用價值。