舌壓抗阻反饋訓練系統聯合球囊擴張術在環咽肌失弛緩癥治療上的療效觀察

王珊珊，顧瑩，苗莉莉，劉敏，王曉娜，張春華

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥之一，有報道30%～78%急性腦卒中患者中存在不同程度的吞咽障礙[1]。腦卒中后出現的神經源性環咽肌失弛緩又稱環咽肌功能障礙，在吞咽障礙患者中的發生率為6%～61%[2]。一項前瞻性研究指出，腦干病變患者由于環咽肌失弛緩引起的吞咽障礙發生率高達80%[3-4]。患者常感覺喉嚨中有塊狀物，有嗆咳，口、鼻返流等表現，常常有吸入性肺炎、營養不良和脫水等各種并發癥。因此環咽肌失弛緩的患者如何盡早得到有效治療，提高預后至關重要。

目前國內外用于治療環咽肌失弛緩癥的手段除了吞咽常規訓練外，最常用的技術是球囊擴張術，為竇祖林教授首先推廣應用至臨床，因其操作簡單、安全、創傷小得到廣泛應用，是目前環咽肌失弛緩主要治療手段。另外的方法包括環咽肌切斷術[5]、A型肉毒毒素注射[6]、胃造瘺術等，因涉及技術較為專業，在臨床上應用不廣泛。所以針對環咽肌失遲緩的康復方法除了吞咽常規訓練之外，常用的為球囊擴張治療(包括經口以及經鼻),治療方法較為單一。因此我們創新性的應用舌壓抗阻反饋訓練聯合球囊擴張術治療環咽肌失弛緩，擬探討一種新型、有效、可以更快解決患者環咽肌失弛緩的治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年～2019年2月在我院神經康復科住院的腦卒中合并環咽肌失馳緩患者30例，入選標準：腦卒中診斷符合中華醫學會第四次腦血管病學術會議修訂的診斷標準[7]，首次發病，病程2周至6個月；經頭顱CT或MRI確診為腦卒中的患者；經吞咽X線熒光透視檢查 (videofluoroscopic swallowing study,VFSS)存在環咽肌失弛緩；年齡40～80歲；意識清楚，能配合治療；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的器質性疾病如肝、腎、等疾病；嚴重的認知功能障礙以及合并嚴重的精神癥狀，精神疾病；既往有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、重癥肌無力等。因各種原因在治療過程中脫落的患者，如沒有按規定完成本治療的患者，觀察記錄不完整，或治療過程中又接受其他治療者。30例患者隨機分為3組，其中10例為舌壓抗阻反饋訓練組、10例球囊擴張組，10例為聯合組。3組患者年齡、性別、病程、卒中類型、卒中部位等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組均采用神經科常規治療根據病情選用營養神經、改善腦代謝等治療的藥物等。球囊擴張組：給予基礎康復治療，包括在口咽交界處給予冷刺激以及吞咽肌肉相關訓練，空吞咽訓練，Masako、門德爾松等吞咽訓練手段。同時給予改良球囊擴張治療，總治療時間為每天1h，每周訓練5d。舌壓組：在基礎康復治療的基礎上，采用IOPI(Iowa Oral Performance Instrument，生產商：美國 IOPI醫學科技公司，型號：MODEI:2.3)舌壓抗阻訓練系統，將舌泡放置于舌上，讓舌頭用最大的力量去壓一個充滿氣的舌泡，從而測量舌肌的最大壓力值，以此壓力的50%作為初始訓練量，對患者進行初始訓練。患者可以通過顯示屏上數字的變化，來觀察每次訓練的壓力值，從而得到一個實時的動態反饋，實現跳高式的變化。治療方式為每天3組訓練，每組重復10次，每周訓練5d。聯合組：在基礎康復訓練的基礎上分別給予球囊擴張治療以及舌壓反饋訓練。方法同球囊組以及舌壓組，每周5d。

1.3 評定標準 于治療前、治療后時由經統一培訓并具備相應資質的康復醫師以及言語治療師采用單盲法對3組患者進行評估。①VFSS[8]：總分10分，10分為正常，9～7分為輕度異常，6～2分為中度異常，<2分為重度異常。②功能性經口進食量表(functional oral intake scale，FOIS)評分，1分：不能經口進食；2分：依賴管飼進食，能以最小量嘗試進食食物或液體；3分：依賴管飼進食，能經口進食單一質地食物或液體；4分：能完全經口進食單一質地食物；5分：能完全經口進食多種質地食物，但需特殊準備或代償；6分：能完全經口進食，不需特殊準備，但對食物有特殊限制；7分：能完全經口進食且沒有限制[9]。③評估3組患者治療前后的進食方式。

表1 3組患者一般資料比較

2 結果

3組患者治療前VFSS及FOIS評分比較，差異無統計學意義；治療后，3組VFSS、FOIS評分與治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，聯合組VFSS及FOIS評分顯著高于其余2組(均P<0.05)，球囊擴張組VFSS及FOIS評分顯著高于舌壓組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

治療后，聯合組、舌壓組和球囊擴張組患者經口進食比例均顯著高于治療前(均P<0.05)，聯合組與球囊擴張組比較差異無統計學意義，2組經口進食比例均明顯高于舌壓組(均P<0.05)，見表3。

表2 3組患者治療前、治療后VFSS及FOES評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與舌壓組比較,bP<0.05；與球囊擴張組比較，cP<0.05

表3 3組患者進食方式治療前后比較 例(%)

與組內治療前比較，aP<0.05；與舌壓組比較,bP<0.05

3 討論

環咽肌失弛緩是腦干卒中后咽期吞咽障礙的主要原因，以環咽肌不能松弛或不以協調方式順序松弛為其病理特征，患者臨床表現為不能順利、安全經口進食，須留置胃管鼻飼食物以獲得營養支持。患者常表現為消瘦以及營養不良，長期留置胃管常并發肺部感染等。

于凡等[10]通過對比腦干損傷后吞咽障礙患者與健康人的吞咽功能發現，腦干損傷后吞咽障礙患者舌根部與下咽部壓力峰值偏低，壓力上升速率下降，收縮持續時間長；UES松弛殘余壓升高，UES開放幅度下降，開放后壓力峰值下降，開放持續時間縮短，并且與咽部收縮不協調；舌骨向前位移受限，并且與舌根部、下咽部壓力峰值降低相關。同時有相關研究發現[11]，舌骨上肌群收縮力量的提高可明顯增加UES的開放幅度，其中舌骨向前運動與UES的開放密切相關。

舌壓抗阻反饋訓練是使用IOPI生物反饋訓練系統將舌泡先放置于舌上讓舌頭用最大的力量向上去壓一個充滿氣的舌泡，在這個過程中舌肌需要向前、向上進行等長收縮，通過顯示屏上數字的變化，患者可以得到每次的訓練結果，從而實現跳高似的進步。這是一種舌肌的主動抗阻運動訓練，是一種直觀地將患者舌的抗阻上抬能力通過壓力值顯示的正反饋技術[12-13 ]；通過訓練舌肌的力量，患者的舌肌力量增加，舌壓增加。當舌泡放置舌上時，舌肌需要向上做等長收縮，是一個主動抗阻運動，舌骨上抬，從而增強舌骨上肌群力量。舌骨抬高使食管上端括約肌壓力下降，口腔及咽部壓力增加，從而使食團順利進入食道。Joanne等[14]應用IOPI生物反饋訓練治療腦卒中后吞咽障礙的患者發現，經過8周的訓練，患者的舌肌力量增加，舌壓升高，吞咽功能改善。同時他們還發現IOPI訓練可以提高氣道保護功能，減少誤吸的發生。舌壓訓練可以改善環咽肌失馳緩患者的吞咽功能，提高舌壓，增強舌骨上肌群力量，從而間接促進環咽肌開放，但是在我們的研究中單純應用舌壓抗阻訓練與球囊擴張療法相比，療效仍欠佳，這可能是球囊擴張治療是在牽拉球囊的同時也能誘發舌骨上肌群主動收縮、促使舌骨喉復合體向前上移位并牽拉環咽肌，有助于其開放；另一方面咽縮肌收縮能擠壓球囊，促使球囊由下往上滑動及環咽肌被動開放，方法更為直接。關于球囊擴張治療環咽肌失弛緩癥的可能機制包括生物力學機制、中樞調控機制及皮質可塑性機制[15-16]。

然而單純的球囊擴張治療尚有一些局限性，如治療時間較長，方法較為單一，長期經鼻插入導管致鼻黏膜出血，導致治療間斷進行，無法保證治療的連續性。此外部分學者發現對于存在喉部向上和向前的動作不足的患者，單純的球囊擴張效果一般[4]。本研究結果顯示聯合組、舌壓組和球囊擴張組患者治療后經口進食比例均顯著高于治療前，但聯合組例數更多，其次是球囊擴張組，舌壓組經口進食小于其他2組，從側面證實，球囊擴張對環咽肌失弛緩癥的療效更為直接。3組患者VFSS評分以及FOIS評分均較治療前顯著改善，其中聯合組VFSS評分以及FOIS評分顯著高于其余2組，球囊擴張組VFSS評分以及FOIS評分顯著高于舌壓組，這中分說明舌壓抗阻反饋訓練系統聯合球囊擴張術可顯著改善患者吞咽功能，促進環咽肌開放，與單純的舌壓生物反饋以及球囊擴張訓練比較，患者吞咽功能改善更加明顯。由于環咽肌失弛緩與舌骨上抬肌群力量密切相關，因此提高舌骨上抬肌群肌力是改善環咽肌失弛緩的主要方法，通過我們的研究發現，球囊擴張治療組的VFSS評分以及FOIS評分與對照組相比有顯著性差異，患者攝食能力明顯提高，大部分成功拔除鼻飼管，說明球囊擴張治療可以治療環咽肌失弛緩癥，與以往的研究結果相同。我們的研究還發現，舌壓反饋訓練也可以改善環咽肌失弛緩患者的吞咽功能，其機制可能是舌壓增加，舌骨上抬力量增加均可以促進環咽肌的開放，從而改善吞咽功能。但是我們的研究也證實聯合球囊擴張與舌壓反饋訓練，效果更為顯著，可能是兩者起到了協同作用也就是1+1大于2的作用，其具體機制有待于我們進一步研究。總之聯合組治療的療效更為明顯，患者的康復療程明顯縮短，具有臨床推廣價值。

我們此次研究尚有很多不足，如病例數較少，未對遠期療效進行回訪，評價指標比較單一，未從中樞層面上做出深層研究，但這將是我們下一步研究目標。