從心胃相關理論探討功能性胃腸病

楊 任 游紹偉 詹亞梅 王文素

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是一組表現為慢性或反復發作的胃腸道癥狀、而無器質性變化的胃腸道功能性疾病。臨床以功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)多見。國內外關于FGIDs流行病學研究很多，但由于年齡、性別、種族、社會經濟條件等因素，且診斷標準的不斷更新，所以研究結果不盡相同。根據羅馬IV診斷標準，FD的患病率10%[1]。目前尚無基于羅馬Ⅳ標準對IBb流行率的調查，有研究示IBS的患病率約10%～15%[2]。FGIDs的病因及發病機制尚未完全明確，大多認為與腦-腸軸功能紊亂、胃腸動力障礙、內臟神經超敏和腸道菌群失調等有關[3]。近年來，隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理社會因素在FGIDs發病中的作用越來越受到關注[4，5]。

FGIDs在中醫理論中沒有明確概念，根據主要臨床表現，歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“泄瀉”“便秘”范疇。病位雖在胃腸，不僅與肝脾關系密切，與心也有一定聯系。發病多因感受外邪、飲食不節、情志內傷、脾胃素虛等所致，其中情志因素是主要病因。大多患者除了表現為消化系統癥狀外，多伴有情志方面的癥狀，如失眠、抑郁、焦慮等，且隨著情緒的變化癥狀反復發作。治療上，現代醫學對FGIDs的治療缺乏有效措施，往往以對癥治療為主，復發率較高。而中醫學大多從肝脾論治，忽視了心在情志方面的影響，臨床療效欠佳。故本文將從“心胃相關理論”分析功能性胃腸病，希望能對FGIDs的治療提供一些參考。

1 理論淵源

1.1 位置相鄰心居膈上，胃居膈下，兩者僅以一膜相隔。因兩者位置相近，古代醫家常常將胃脘痛和心痛相混而論。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所述：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛”。張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中多次提到“當心、心中、心下”，均指胃而非心，如《傷寒論》曰：“傷寒六七日……心下痛，按之石硬”，此處之心下痛，應為胃脘痛。

1.2 經絡相通心與胃通過經脈相通。《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里……出于左乳下”，左乳下即心前區。《靈樞·經脈》亦曰：“胃足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內廉……”。《靈樞·經筋》曰：“手少陰之筋，起于小指之內側……結于胸中，循賁……”，賁門即胃上口。

1.3 五行相生心屬火，火曰炎上，有溫熱上升之性；脾胃屬土，脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，土爰稼穡，生化萬物，兩者乃母子相生關系。心陽可溫煦脾土使其生化不息，心火亦需脾土的滋養使心陽不亢，兩者相互制約。若母子相生關系失常，母病及子，子病犯母，可致心病傳脾，脾病擾心。

1.4 臟腑相關心藏神，以血液為其物質基礎，脾胃主運化、受納腐熟水谷，為氣血生化之源。心藏神，可以調節脾胃氣機，促進脾的運化功能，有助于氣血的生成。脾胃功能正常，氣血生化有源，心血充盈，則心有所養，心主神志功能正常。心主血脈，脾主統血，脾氣健旺，統血功能正常，則血行脈中，而不溢于脈外。

2 心與脾胃病的發病相互影響

2.1 心傷則脾病心藏神，主神明，主宰人的精神、意識及思維活動，是大腦對外界客觀事物作出的反應。如《靈樞·本神》云：“所以任我者，謂之心”，心接收外界事物的信息并作出反應。人的情志活動歸屬于五臟，《素問·宣明五氣論》曰：“心藏神……脾藏意”，且以五臟精氣為物質基礎，如《素問·天元紀大論》所述：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”。雖然神志活動歸屬于五臟，但與心關系最為密切，脾胃的功能活動受心神的調節和控制。《景岳全書》亦言: “情志之傷，雖五臟各有所屬……無不從心而發”。若憂思過度，耗傷心血，脾胃失于滋養，脾胃運化失司，水濕不運，出現食少、腹脹、便溏等。心主血脈，既可助脾胃運化，又可溫補脾胃陽氣，主要依賴于心氣的作用推動血液輸布全身臟腑形體官竅。若心氣不足，氣虛推動無力，瘀血阻滯，影響脾胃氣機，脾胃升降失常，出現腹脹、納呆等；氣虛日久，導致心陽虛弱，火不暖土，胃中虛寒，水谷不化，胃失和降，導致惡心、噯氣、呃逆等。

2.2 脾病亦擾心思既傷脾，亦擾心。正常思考對機體生理功能不會產生不良影響，當思慮過度則會影響正常生理活動。《素問·陰陽應象大論》言：“中央生濕……在臟為脾……在志為思，思傷脾”。《針灸甲乙經》曰：“思發于脾而成于心”。《素問·六節臟象論》曰：“心者，其充在血脈”。心藏神，以血液為其物質基礎。脾胃為氣血生化之源，化生水谷精微，心血依賴脾胃化生的營氣組成，如《素問·經脈別論》所述：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。思慮過度，脾胃受損，氣血乏源，導致心血不足，心神失養，出現失眠、抑郁等。思則氣結，影響脾胃氣機，升降失司，痰火上擾心竅，出現心悸、煩躁等，脾胃功能失常，還可導致痰飲、水濕等病理產物停留于中焦，出現腹脹、納呆、便溏等癥狀，若留滯于心，心神不寧，出現失眠、煩躁、焦慮等。

3 現代研究

隨著生活節奏的加快和工作壓力的提高，心理社會因素在FGIDs發生、發展及轉歸中的地位越來越受到重視。研究顯示[6]，FGIDs患者合并焦慮發生率為61.5%，合并抑郁發生率為57.0%，且胃腸道癥狀與焦慮抑郁評分成正相關。現代醫學認為，FGIDs伴精神心理障礙與腦-腸軸功能紊亂有關，這與心胃相關理論不謀而合。腦-腸軸是由腸神經系統(ENS)和中樞神經系統(CNS)構成的具有雙向調節作用的神經-內分泌網絡[7]。CNS接收各種信息，經整合后通過自主神經和胃腸激素作用于ENS，這種胃腸功能的調節方式稱為腦腸互動。而腦腸互動主要通過腦腸肽調節，腦腸肽同時存在于胃腸道及中樞神經系統，具有激素和神經遞質的作用[8]。常見的腦腸肽有胃泌素(GAS)、胃動素(MAL)、縮膽囊素、 5-羥色胺(5-HT)、生長抑素(SS)等，胃動素主要通過激活消化期間移行性復合運動Ⅲ相，推動胃內容物向遠端行進，促進胃腸蠕動，FD患者MAL水平明顯低于健康人群[9]。近年來，大量研究顯示，5-HT在胃腸動力障礙和內臟高敏感性的產生過程中發揮重要的作用[10]。長期精神緊張、焦慮或情緒波動等心理應激，導致腦腸互動紊亂和腦腸肽分泌異常，出現胃腸動力障礙、內臟神經敏感性增強等胃腸道癥狀，而長期胃腸道不適反過來會影響患者的情緒，造成惡性循環，使癥狀反復發作。

4 心胃相關理論的臨床應用

心胃相關理論的提出，為功能性胃腸病伴精神心理障礙的治療提供了理論基礎。早在《脾胃論》中李東垣就提出運用朱砂安神丸鎮心安神治療脾胃病，且認為“使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事……則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸故也”，強調通過情志調節治療脾胃病。筆者在臨床學習的過程中發現功能性胃腸病與精神心理因素密切相關，現將相關認識總結如下。

4.1 痰熱擾心此證患者多因情志不暢，思慮動怒，氣郁生痰，痰濁日久，郁而化熱，阻滯中焦，致脾胃升降失常，癥見胸脘痞悶，或心胸悶痛，惡心嘔吐、納差，心煩，失眠，舌紅，苔黃膩，脈浮滑。治以清熱化痰、寬胸散結為法，方予小陷胸湯加減。小陷胸湯出于《傷寒論》，原治痰熱互結于心下之結胸證，因部位局限于心下胃脘部，故臨床用于治療消化系統疾病療效顯著[11]。方中黃連清心下之熱結，法半夏化痰散結，瓜蔞清熱滌痰散結，三藥配合，辛開苦降，痰熱分消，寬胸散結，結滯自除。

4.2 胃熱擾心此證患者或因飲食不節，嗜食肥甘厚味，宿食留滯，助生胃熱，或因情志不暢，郁久化熱，熱邪上擾心神，心神不安，癥見胃脘脹痛、灼痛，噯腐吞酸，大便秘結，煩躁易怒，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清瀉胃熱、瀉心安神為法，因飲食不節所致者可予保和丸加減，因情志不暢所致者予化肝煎加減，配以導赤散或梔子豉湯清熱除煩。

4.3 痰氣郁結此證患者常因情志不舒，思慮傷脾，思則氣結，氣機阻滯，氣郁生痰，氣滯痰阻，痰氣交阻所致，癥見胃脘疼痛，胸脅脹滿，咽中如有物阻，精神抑郁，多疑易驚，舌淡，苔白膩，脈弦滑。治以健脾行氣、化痰散結為法，方予半夏厚樸湯加減。方中半夏、茯苓、生姜健脾和胃、化痰散結，紫蘇、厚樸理氣降逆、宣通郁結。若兼見惡心欲嘔，苔黃膩，可予溫膽湯加減。研究表明[12]半夏厚樸湯可促進胃排空，改善患者心理狀態。

4.4 心脾兩虛脾胃為后天之本，氣血生化之源，在志為思，此證患者常因思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛，心神失養所致，癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，心悸怔忡，失眠健忘，多思善疑，面色無華，腹脹腹瀉，納少便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。治以健脾養心、益氣安神為法，方予歸脾湯加減。方中人參、黃芪、白術、甘草健脾益氣生血，茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神，當歸、龍眼肉補血養心，木香理氣醒脾。現代研究表明[13]歸脾湯可提高GAS、MAL含量，降低SS表達。

4.5 心胃陰虛胃喜潤惡燥，久病不復，耗傷陰液，胃陰不足，受納腐熟功能衰退，生化不足，致心陰虧虛，或胃陰不足，潤運不降，虛火上擾于心，表現為胃脘隱痛，口燥咽干，嘈雜噯氣，饑不欲食，心煩少寐，急躁易怒，大便秘結，舌紅，少苔，脈細數。治以滋陰益胃、寧心安神為法，方予一貫煎加減。方中生地黃養陰生津，當歸、麥冬、沙參、枸杞子滋陰養血，川楝子理氣止痛，可配以百合、知母、酸棗仁等。

4.6 瘀血阻絡《臨證指南醫案》曰：胃痛久而屢發，必有凝痰結瘀。胃損日久，氣病入血，瘀血阻胃，循經入心，心脈瘀阻，癥見心胃疼痛，痛如針刺，痛處固定，夜間尤甚，心悸少眠，舌紫暗，有瘀點或瘀斑，脈澀。治以活血化瘀、寧心和胃為法，方予丹參飲加減。《時方歌括》中記載丹參飲治療心痛胃脘諸痛療效顯著。現代藥理研究示[14]丹參飲可降低血液黏稠度，改善血液循環。

5 小結

FGIDs是消化系統常見病、多發病，發病機制目前尚不明確，無論是現代醫學還是中醫學，大多學者認為與精神心理因素密切相關。FGIDs的發生、發展及預后與患者情志狀態相互影響、互為因果。一方面，在長期精神緊張刺激下，腦-腸軸通過腦腸互動調節分泌胃腸激素，影響胃腸蠕動及內臟神經等，最終導致FGIDs發生；另一方面，長期癥狀反復發作，導致情志失調，出現焦慮、抑郁等，反過來又可加重病情。對癥治療是現代醫學的主要治療方法，但癥狀反復，纏綿難愈。而中醫學從心與脾胃的關系，提出心胃相關理論，為功能性胃腸病伴精神心理障礙的治療提供了理論基礎。在診療過程中，要重視患者的情志變化，除藥物對癥治療外，可聯合心理干預治療。