神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案的構(gòu)建

胡英杰，陳曉敏，范春花，張焱，王來福，陳玲，蔡文智

神經(jīng)源性膀胱患者均有不同程度的儲尿和排尿功能障礙[1]，上尿路損害是神經(jīng)源性膀胱常見并發(fā)癥之一。據(jù)報道20%～80%的神經(jīng)源性膀胱患者并發(fā)上尿路并發(fā)癥[2]。上尿路損害會引起腎衰竭，最后導(dǎo)致患者死亡。科學(xué)、可行的膀胱管理方案對延長患者生命，提高生活質(zhì)量，改善經(jīng)濟狀況有著重要的意義[3-4]。國內(nèi)外有較多研究提出改善下尿路功能障礙癥狀，預(yù)防上尿路損害的措施，如清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等保守治療[1-5]，但這些研究的治療效果不顯著，而且各種治療的具體干預(yù)過程、頻率及時機存在較大的差異，至今尚未形成規(guī)范統(tǒng)一的上尿路損害風(fēng)險管理方案。2018年3月至2019年1月，本研究以循證為依據(jù)，通過德爾菲法構(gòu)建神經(jīng)源性膀胱上尿路損害管理方案，旨在為防控神經(jīng)源性膀胱患者上尿路損害提供參考。

1 對象與方法

1.1咨詢專家 選取11所三級甲等綜合醫(yī)院的20名護理專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在康復(fù)科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、內(nèi)分泌科工作10年以上，在神經(jīng)源性膀胱領(lǐng)域積累了豐富的實踐經(jīng)驗；②本科以上學(xué)歷；③重視并且積極參與本研究；④中級以上職稱。16名專家完成2輪函詢，男3名、女13名，年齡36～55(42.19±5.33)歲。學(xué)歷：本科6名，碩士6名，博士4名。職稱：主任護師4名，副主任護師7名，主管護師5名。科室：康復(fù)科6名，泌尿外科3名，神經(jīng)內(nèi)科2名，神經(jīng)外科2名，內(nèi)分泌科1名，骨科2名。工作年限13～30(20.44±4.86)年。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 由康復(fù)科專家(醫(yī)生2名，治療師2名)4名、康復(fù)護理人員3名、泌尿外科護士1名、統(tǒng)計學(xué)專家1名、循證護理專家2名、研究生3名組成課題小組。其中高級職稱8名，中級職稱3名。課題小組成員主要負(fù)責(zé)文獻檢索、質(zhì)量評價、各級評價指標(biāo)的商討和確定，編制專家咨詢問卷.并對專家提出的意見和結(jié)果進行整理、分析、討論和修改。

1.2.2基于循證方法初擬神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案 以循證方法為基礎(chǔ)，根據(jù)研究主題和具體問題檢索文獻，按照6S證據(jù)資源金字塔模型[6]自上而下，檢索Uptodate、Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)9大數(shù)據(jù)庫中關(guān)于神經(jīng)源性膀胱上尿路損害管理相關(guān)領(lǐng)域的臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及原始研究。檢索時限為建庫至2018年7月。嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行質(zhì)量評價。篩選出文獻17篇，其中指南2篇[2，7]，系統(tǒng)性評價5篇[8-12]，原始隨機對照試驗(RCT)研究5篇[13-17]，類實驗研究4篇[18-21]，觀察性研究1篇[22]。對納入文獻進行證據(jù)匯總，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[23]，對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分，納入B級推薦以上證據(jù)(其中A級8項，B級12項)。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合神經(jīng)源性膀胱上尿路損害的發(fā)生機制，初步擬訂神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案，包括4個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)、32個三級指標(biāo)。

1.2.3專家咨詢 根據(jù)初擬的神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案設(shè)計專家咨詢問卷。內(nèi)容包括：①專家邀請函，說明研究背景與目的；②專家一般情況調(diào)查表，包括學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等；③問卷主體部分，由指標(biāo)及其分值組成，請專家對項目的重要性作出判斷，依據(jù)Likert 5級評分法，從“非常重要”到“很不重要”分別賦予5～1分，每項均留有空白欄及備注，供專家填寫修改意見；④專家對該領(lǐng)域的熟悉程度及判斷依據(jù)；⑤附錄提供分級證據(jù)總結(jié)和相關(guān)附件。本研究共進行2輪專家咨詢，問卷通過紙質(zhì)問卷或電子郵件分發(fā)。2輪問卷間隔3周。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)重要性評分≥3.5分，且變異系數(shù)<0.25，同時結(jié)合專家建議，經(jīng)課題小組成員討論后對條目進行修改、刪除或者增加。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel2016、SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家積極性用問卷回收率及有效率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；對某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)(CV)表示；所有條目意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)表示，并進行顯著性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用優(yōu)序圖法建立矩陣圖, 確定一級指標(biāo)權(quán)重，同時依據(jù)專家對二級和三級指標(biāo)的重要性評分確定二、三級指標(biāo)權(quán)重, 采用連乘積法確定其組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢情況

2.1.1專家積極性 第1輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷19份，有效回收率為95.00%；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷19份，回收有效問卷16份，有效回收率為84.21%。在第1輪咨詢中，12名(63.16%)專家提出修改調(diào)整意見和建議56條；第2輪9名(56.25%)專家提出調(diào)整意見和建議30條。

2.1.2專家權(quán)威程度 第1輪咨詢專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.86，判斷系數(shù)(Ca)為0.88，根據(jù)權(quán)威系數(shù)計算公式Cr=(Cs+Ca)/2，得出Cr為0.87；第2輪咨詢Cs為0.88，Ca為0.87，Cr為0.88。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度 見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案咨詢結(jié)果 2輪專家函詢后，根據(jù)專家意見，經(jīng)過數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，研究小組按指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除、合并或調(diào)整指標(biāo)。刪除三級指標(biāo)9條，如“留置導(dǎo)尿期間定時關(guān)閉和開放導(dǎo)尿管”、“每次間歇導(dǎo)尿，通過變換體位調(diào)整導(dǎo)尿管位置”、“盆底肌訓(xùn)練”等；刪除1項二級指標(biāo)“恥骨上膀胱造瘺”，有3名專家認(rèn)為此措施增加了泌尿系感染的風(fēng)險，且并發(fā)癥較多，如導(dǎo)管阻塞、血尿以及下尿道結(jié)石等，小組結(jié)合臨床實踐情況，予以刪除。增加二級指標(biāo)“留置導(dǎo)尿”、“針灸療法”。增加三級指標(biāo)3條，即“留置導(dǎo)尿適應(yīng)人群”、“清潔間歇導(dǎo)尿?qū)蚬艿倪x擇”、“生物反饋電刺激”。調(diào)整二級指標(biāo)1項，2名專家提出“執(zhí)行飲水計劃”的主要目的是預(yù)防泌尿系感染，故將此項條目從“維持膀胱內(nèi)壓在相對正常范圍內(nèi)”移至“預(yù)防泌尿系感染”。修改三級指標(biāo)2項，1名專家提出“觀察尿液的量、顏色、氣味”改為“觀察尿液有無渾濁、沉淀物、異味”；3名專家認(rèn)為“Grede手法和Valsalva動作排尿”[7]并不適合所有神經(jīng)源性膀胱患者，考慮到不恰當(dāng)?shù)陌螂坠芾矸绞綍黾由夏蚵窊p害的風(fēng)險，故修改成“Valsalva排尿和Grede手壓法及適應(yīng)證：逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的尿潴留患者”。最終形成4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、26個三級指標(biāo)的神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案。見表2。

3 討論

3.1神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案具有較好的可靠性 本研究以循證方法為構(gòu)建基礎(chǔ)，進行文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)匯總，再結(jié)合德爾菲專家咨詢，保證了方案設(shè)置的可靠性。在德爾菲專家咨詢中，專家的選擇關(guān)乎研究數(shù)據(jù)的科學(xué)性與可靠性。參與本研究的德爾菲咨詢專家來自全國11個省市，涉及醫(yī)療、護理、康復(fù)等專業(yè)方向，在專業(yè)領(lǐng)域具有一定的代表性。2輪專家咨詢的問卷回收率分別為95.00%、84.21%，分別有12名、9名專家提出文字性建設(shè)意見，說明專家對本研究的關(guān)注度和積極性較高。專家的權(quán)威程度越高，指標(biāo)的可靠性越大，Cr>0.7說明結(jié)果比較可靠。本研究2輪咨詢專家的Cr分別為0.87、0.88。說明專家權(quán)威程度高，研究結(jié)果可靠。本研究第2輪專家的Kendall′sW值分別是0.421、0.340、0.344(P<0.05)，說明專家的協(xié)調(diào)程度好，專家意見趨于一致，預(yù)測結(jié)果可取。

表2 神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案指標(biāo)

3.2神經(jīng)源性膀胱上尿路損害風(fēng)險管理方案方案具有較強的針對性 本研究管理方案的內(nèi)容既能消除影響上尿路損害的危險因素，預(yù)防上尿路損害，又有利于改善膀胱功能。另外此管理方案對干預(yù)過程、干預(yù)頻率有詳細(xì)描述，可指導(dǎo)臨床規(guī)范執(zhí)行此方案。本研究一級指標(biāo)中“維持膀胱內(nèi)壓在相對正常范圍”的權(quán)重(0.283)最高，清潔間歇導(dǎo)尿的權(quán)重最高，說明上尿路風(fēng)險管理中維持膀胱內(nèi)壓在相對正常范圍非常重要，且清潔間歇導(dǎo)尿有舉足輕重的作用。清潔間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[2]，在臨床上廣泛使用，但是其中導(dǎo)尿間隔時間是影響治療效果的關(guān)鍵。間隔時間過長，膀胱儲尿過度，造成膀胱過度充盈膨脹，膀胱內(nèi)壓力較大，可導(dǎo)致膀胱血流量減少和逼尿肌肌源性損害，進一步增加反流的風(fēng)險[24-25]。而間隔時間過短，頻繁的尿管插入增加泌尿系感染的風(fēng)險，而且膀胱沒有得到有效的膀胱舒縮功能訓(xùn)練，影響膀胱功能的恢復(fù)和重建。本研究構(gòu)建的神經(jīng)源性膀胱上尿路風(fēng)險管理方案中明確導(dǎo)尿間隔時間，為臨床實踐提供依據(jù)。一級指標(biāo)中“預(yù)防泌尿系感染”的權(quán)重(0.262)排第2位，與國內(nèi)外指南提出降低泌尿系感染發(fā)生率目的的結(jié)果相一致[2，7]。其中“執(zhí)行飲水計劃、導(dǎo)尿術(shù)的護理、會陰部及尿道口的護理”權(quán)重較高。說明規(guī)范的護理操作以及標(biāo)準(zhǔn)化的流程非常重要，可以降低泌尿系感染的風(fēng)險。規(guī)范的護理操作以及標(biāo)準(zhǔn)化的流程對降低泌尿系感染非常重要。此外，一級指標(biāo)中“健康教育”權(quán)重(0.233)較高，其中“健康教育的方式和內(nèi)容”所占的比重較大，患者的自我管理能力在神經(jīng)源性膀胱護理中發(fā)揮著重要的作用，健康教育能加強患者的自我管理能力，從而提高患者依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過檢索上尿路損害風(fēng)險管理的臨床證據(jù)，結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗，最終構(gòu)建了神經(jīng)源性膀胱上尿路風(fēng)險管理方案，為神經(jīng)源性膀胱患者上尿路損害風(fēng)險管理提供依據(jù)。下一步將在臨床進行預(yù)試驗，在實踐中進一步調(diào)整和完善管理方案，使其科學(xué)性、實用性、操作性更強。