危險預知訓練在新入職護士崗前培訓的應用

趙春梅,王芳,桑圣梅,季建紅

近年來，隨著人們對醫療衛生服務需求的增加及醫療體制改革的深化、醫院規模的不斷擴大，大批護理院校畢業生走上護理工作崗位，護理隊伍呈年輕化趨勢。由于年輕護士專業知識不足、臨床經驗缺乏、安全意識薄弱[1-2]，在病情評估、觀察、應變處理等方面能力欠缺，交接班無重點,出現漏交、錯交現象較為突出[1，3]，在臨床工作中護理安全問題凸顯，是醫院護理不良事件的高發人群。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[4]明確指出,需要切實提高新入職護士的業務素質和服務能力。崗前培訓是新入職護士進入工作崗位的必須步驟，長期以來醫院對新入職護士進行崗前培訓主要采用集中理論講授和操作示教法，以教師講授、新護士被動接受為主，這種培訓模式偏于理論化，與臨床實踐貼合度不夠，缺乏對護理風險管理能力的培訓，進而影響護理安全和服務質量[5]。如何快速提高新入職護士的臨床技能，盡快滿足患者的需求，提高護理品質，是護理管理者密切關注的問題。危險預知訓練(Kiken Yochi Trainning， KYT)是以小組為單位開展的一項安全教育與訓練活動，目的是有效辨識可能存在或已經存在的安全隱患，預測和預防可能發生的事故，其實質就是風險控制的一部分[6]。只有控制了人的不安全行為和物的不安全狀態，才能最終有效地減少和防范事故的發生。為提高新入職護士風險防范意識，降低護理安全事件的發生，我院對2018年6月的新入職新護士，在常規崗前培訓基礎上開展危險預知訓練，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年6月和2018年6月我院新入職并參加崗前培訓的新護士作為研究對象。新護士均已完成 12個月的臨床實習，尚未進入臨床。排除中途辭職、培訓期間病假大于2周，有其他醫院就職經歷者。將2017年新入職護士48人作為對照組，2018年新入職護士54人為實驗組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組護士基線資料比較

1.2方法

1.2.1培訓方法

兩組崗前培訓均為期2個月，共240學時，其中理論授課140學時，操作示范100學時。為全日制脫產培訓，均接受相同的授課老師(教育培訓組成員)、相同的課程和課時安排，其中護理安全培訓安排42學時，內容涵蓋護理核心制度與落實、應急預案、護理不良事件分析與防范、職業防護、醫院感染知識等。對照組采用多媒體理論授課及操作示教(在操作訓練室仿真模擬人上實施各項操作)常規培訓方法；實驗組在常規培訓基礎上，在護理不良事件分析與防范培訓課程中實施危險預知訓練，培訓共5次，每次2學時，共計10學時，由教育訓練組教師通過情景再現方式還原不良事件過程，讓新護士身臨其境進行觀察、討論分析導致事件發生的原因，具體如下。

1.2.1.1構建危險預知訓練案例庫 根據護理部質量管理委員會護理安全質控組收集的我院2015～2017年低年資(入職2年內)護士發生的護理不良事件(主要為未履行患者身份核查事件、用藥錯誤、意外拔管、針刺傷、患者跌倒、輸液外滲)，構建危險預知訓練案例庫，包括患者身份核查事件、用藥錯誤、意外拔管、針刺傷、患者跌倒、輸液外滲案例庫。每個案例均以各科室在管理系統內上報事件的經過為題干(包括事件發生的時間、患者主要病史、事件發生的經過及導致的不良后果、分級)，經護理安全質控組討論確定的事件原因為答案，以多選題的方式推送至我院“護理助手App”護理安全模塊的理論訓練題庫中。

1.2.1.2組建危險預知訓練師資隊伍 師資隊伍由負責新入職護士崗前安全培訓的護理部教育訓練組7名核心成員組成，均為本科學歷、副主任護師職稱，擔任大科及病區護士長，經集中培訓掌握危險預知訓練活動內容及方法。以案例庫不良事件為原形，在此基礎上增加臨床年輕護士考核中常見的核對制度執行不到位、操作不規范行為，設計成劇本進行演練，經護理部考核合格后對新入職護士崗前護理安全培訓環節之一的護理不良事件分析與防范進行現場演示。

1.2.1.3危險預知訓練方法 新入職護士在接受核心制度和應急預案理論授課的基礎上接受危險預知訓練。將實驗組護士按隨機數表法分成9組，每組6人。教師介紹危險預知訓練方法、小組討論及匯報的方式，由參加安全培訓的教育訓練組核心成員按照劇本分飾情景中的角色在課堂進行不良事件演示(如更換補液錯誤場景：設置護士直呼患者床號不核對患者腕帶信息、輸液瓶簽上姓名與患者實際不一致、補液批號過期、輸注抗生素補液無皮試結果、補液質量如黃色的左氧氟沙星組補液設計為無色液等陷阱)，隨機選擇1個小組新護士進入場景中尋找存在的缺陷；培訓人員扮演患者或家屬角色與護理人員產生矛盾沖突，讓小組成員以當事人的身份現場應對處理；其他各小組現場觀摩后，應用頭腦風暴法找出導致事件發生的人、機、料、法、環方面的主要原因，提出有效整改及防范措施，形成書面報告，以小組為單位進行匯報；進入場景的小組闡述在應對沖突過程中的深刻體會，最終由教育訓練組培訓人員集中分析點評。培訓結束后護理部限時開放“護理助手App”危險預知訓練案例庫，新護士從手機端登錄繼續進行相關理論的培訓和強化學習，教育訓練組核心成員在后臺統計年輕護士答題的正確率，對錯誤率在40%以上的題干組織集中講解，聽取新護士的想法，找出問題所在，現場分析糾偏，強化新護士發現問題、解決問題的能力。

1.2.2評價方法 兩組均接受多站點考核與臨床實踐考核。考核小組由護理部主任、大科護士長和教育訓練組核心成員組成，在考核前各位考官集中培訓，熟悉與統一評分標準與方法，以保證考官間的評分具有較好的一致性。崗前培訓結束1周內進行多站點考核，從護士的臨床思維(20分)、理論知識(10分)、核心制度執行(20分)、操作技能(15分)、應急與溝通(15分)、情景糾錯(20分)6個站點依次進行考核。進入臨床工作3個月后進行臨床實踐考核，以新入職護士分管的真實病例為對象，以臨床護理橫截面為考核點，根據江蘇省護理學會床邊實踐能力考核表，從護理評估(35分)、護理診斷(15分)、護理措施(20分)、護理評價(5分)、理論知識(10分)、交接班(15分)6個模塊進行評分。考核總分均為100分，取3名考官的平均分作為被考核護士的最終得分。統計多站點考核核心問題(核心制度執行站與情景糾錯站扣分分值占比)及臨床實踐考核(護理評估及交接班模塊)中出現的核心問題(如身份核查、用藥安全、消毒隔離、交接班制度等相關問題扣分分值占比)的占比。統計兩組新護士工作1年內護理不良事件發生率。

1.2.3統計學方法 使用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料使用均數±標準差描述，行獨立樣本t檢驗；計數資料使用頻數和百分率描述，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組考核成績及核心問題占比比較 見表2。

組別人數多站點考核成績(分)核心問題(%)臨床實踐考核成績(分)核心問題(%)對照組4885.54±3.636.89±2.5383.40±2.878.88±2.52實驗組5485.48±3.446.70±1.9886.70±2.684.44±1.62t0.0860.4256.02210.700P0.9320.6720.0000.000

2.2兩組護理不良事件發生率 對照組48名新護士發生護理不良事件7起，其中因身份核查未落實導致用藥錯誤5起，管道固定約束不當導致意外拔管2起；實驗組54名新護士發生護理不良事件1起，因采血后未核對導致遺漏1根試管未及時送檢。

3 討論

新入職護士工作熱情、積極好學，對未來充滿新奇感，處于職業發展的探索階段，可塑性強，是進行職業生涯規劃指導的關鍵時期；同時，這一層次的護士面臨由護生向護理人員的轉變，尚沒有形成護理理論構架和工作習慣，是發生護理差錯的高危人群，很大程度上影響著醫院的護理質量及患者安全。因此，注重對新入職護士的培訓，尤其是針對薄弱環節安全警示教育，有利于其成長[7]。以往我國新護士培訓以理論講課和操作示教為主，與臨床情景關聯不大，不能使護生順利地完成角色轉變[8]。耿力[9]認為情景模擬教學可提高新護士綜合能力，鍛煉其發現問題和解決問題的能力。對低年資護士采用典型案例分析進行培訓，可提高低年資護士護理技能水平，增強其風險防范意識[10]。

危險預知訓練的目的是預測工作中的不安全要因，采取對策并改善，以此確保安全。有文獻報道，開展危險預知訓練可提高臨床護士風險把控能力、發現問題及解決問題的能力，為患者醫療護理提供安全保障[6]。通過收集近3年我院低年資護士發生的護理不良事件，構建危險預知訓練題庫，由教育訓練組核心成員根據不良事件設計劇本，融入臨床檢查中常見的護理操作不規范行為，在課堂上進行現場演示，使培訓具有真實性，與臨床有效貼合。兩組護士經過2個月脫產培訓，強化理論學習的同時，在仿真模擬人上按照標準操作流程反復訓練，培訓結束在練習室內接受多站點考核時，因環境單一不受外界干擾，操作單一未結合真實病例，均能順利通過考核，故兩組護士多站點考核成績和核心問題占比比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。對照組護士進入臨床后，對護理操作的關鍵環節沒有重點識記和掌握，容易受到臨床護士不良工作習慣的影響及患者病情、操作環境等外界因素的干擾，不能對突發問題及解決方法進行識別、選擇、分析，做出合理的判斷，因此會模仿他人行為、簡化操作流程、弱化關鍵環節，逐漸出現操作不規范、核心制度落實不嚴或者明顯偏差，導致護理不良事件發生。實驗組護士在培訓階段接受危險預知訓練，其親臨不良事件現場，進行糾錯、原因分析、直接應對沖突的經歷令其記憶深刻，領悟到核心制度在操作中落實的重要性以及違反核心制度帶來的嚴重后果，鍛煉其在短時間內對危險因素的判斷及作出反應的能力，喚起新護士的安全意識，因此進入臨床工作3個月后實驗組臨床實踐能力考核成績顯著高于對照組，而存在的核心問題占比(護理評估及交接班模塊扣分分值占比)顯著低于對照組(均P<0.01)。祝紅娟等[11]研究顯示，對新護士進行預案情景模擬教學后，新護士不良事件發生率顯著下降。本研究新護士工作1年內，對照組發生7起護理不良事件；實驗組僅發生1起，因發現及時給予補救處理，得到患者諒解，未造成嚴重后果，責任人、科室及護理部均進行深入分析和整改。由此可見，實驗組護士通過危險預知訓練，在入職前充分意識到落實核心制度與關鍵環節的重要性，并能在臨床實踐中嚴格執行，掌握了規避常見風險的方法，提升了把控護理風險、發現和解決問題的能力，降低護理不良事件的發生率。

對新入職護士的安全教育僅依靠醫院的崗前培訓是遠遠不夠的，護理專業學生作為護理隊伍未來的生力軍，能否樹立積極的安全意識，培養良好的安全習慣，決定著其未來職業發展，更直接影響著患者安全[12]。由于我國的患者安全教育培訓仍處于探索階段，醫學教育者和臨床護理管理者培訓脫節仍是我國安全管理面臨的難題[13]。將危險預知訓練題庫與護理院校共享，將危險預知訓練安全培訓方法前移至院校護生實習前的教學培訓中，是否能有效提高護生的臨床護理實踐能力和安全意識，進而提高其入職后的風險防范意識、降低護理不良事件的發生頻率有待進一步的研究。

4 小結

本研究嘗試在新入職護士的崗前培訓過程中開展危險預知訓練，可提高新入職護士對核心制度與關鍵環節的認知水平，有利于提高其臨床護理實踐能力，降低護理不良事件發生率。但案例資料庫建立還不完善，需要進一步擴充；培訓老師的現場展示能力還不夠完整，需要規范對危險預知訓練專職師資人員的選拔和培訓；案例的設計僅限于操作共性部分，未設置不同的疾病對治療的反應、護理的需求及個體差異，如何適時引入案例及系統地與理論知識點相結合還亟待思考。