葉柏教授應用慎柔養真湯治療腹瀉型腸易激綜合征經驗

程 輝 葉 柏

腸易激綜合征(IBS)是一種反復腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病[1]，患者臨床癥狀可長期存在或間歇出現，其中胃腸動力異常和內臟感知異常是其主要的生理病理基礎，而心理、飲食、環境因素也會影響患者的病情，目前，我國腸易激綜合征患病率約為10%，患者以中青年居多[2]，現代醫學目前以對癥治療為主，以腹痛為主者多用胃腸道解痙藥，以腹瀉為主者多用止瀉藥，以情志不遂焦慮抑郁嚴重者甚至需應用三環類抗抑郁藥，目前對于腸易激綜合征現代醫學治療效果整體尚不滿意，而且藥物長期使用可能帶來一系列不良反應。

根據患者排便異常時的糞便性狀將腸易激綜合征分為4個主要亞型，其中在我國腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)最為常見[3],腹瀉型腸易激患者臨床上表現為腹瀉、腹痛反復發作，且多伴有精神、情志改變，盡管腹瀉型腸易激綜合征相對預后較好，然而病程長，易反復，治愈率低，患者工作生活受到很大影響，現代醫學對腹瀉型腸易激綜合征的病因及發病機制尚不明確，在治療上往往只能局限于對癥治療，患者往往對其治療效果不滿意，中醫學根據患者臨床癥狀和個人體質辨證施治往往可以取得良好療效，導師葉柏教授為江蘇省中醫院主任醫師，傳承徐老學術思想，從醫30余年，現將葉柏教授治療腹瀉型腸易激綜合征經驗介紹如下。

1 腹瀉型腸易激綜合征病因病機認識

1.1 病因腹瀉型腸易激綜合征患者臨床上以腹瀉、腹痛為主要臨床表現，根據臨床癥狀通常歸屬于中醫學“泄瀉、腹痛”范疇。中醫學認為腹瀉型腸易激綜合征的發病多與感受外邪、飲食不節、情志失調、先天稟賦不足等有關。

1.2 病機

1.2.1 脾虛肝郁是腹瀉型腸易激綜合征的主要病機腹瀉型腸易激綜合征病位在腸，與肝、脾密切相關，葉師認為，腹瀉型腸易激綜合征病機上需從肝脾立論，肝主疏泄，調節全身氣機，臨床上腹瀉型腸易激綜合征患者多存在精神情志改變，而患者的情志變化往往會影響肝的疏泄，導致氣機升降失調，氣機阻滯，木橫克土，脾氣受損，脾失健運，運化乏力，谷反為滯，水反為濕，水走腸間出現泄瀉，同時濕邪困阻中焦，可見腹脹、腹痛等癥狀。臨床上腹瀉型腸易激綜合征患者往往病程較長，長期腹痛腹瀉，久瀉者脾必虛，久瀉先傷脾氣，脾氣受損，土虛木侮，臨床上出現大便溏泄、腹脹腹痛、神疲乏力等表現，故肝郁脾虛為腹瀉型腸易激綜合征主要病機。

1.2.2 脾腎陽虛、虛實夾雜是本病遷延難愈的重要要素脾為后天之本，氣血生化之源，主運化升清，腎為先天之本，主溫煦封藏，脾的正常運化需要腎陽的溫煦，而腹瀉型腸易激綜合征患者往往病程較長，久瀉不愈，久病及腎，傷及腎陽，腎陽不足不能溫煦脾土，脾運失健，運化乏力，升降失常，清氣不升，濁氣不降，混雜而下，則生泄瀉，患者病情反復，遷延難愈。葉師認為，腹瀉型腸易激綜合征在病機上是肝郁脾虛，初期標實為主，隨著患者疾病長期遷延不愈，久瀉傷脾，脾氣虛弱，無法正常運化水谷導致水濕內生，濕邪久蘊腸腑，郁而化熱，濕熱夾雜，患者臨床上會出現瀉下黃臭，身熱口苦，體倦身重等癥狀，氣滯日久入里化熱，煎灼津液，病久及血，形成血瘀，臨床上患者可見腹部刺痛，痛處固定，夜間痛盛等臨床表現，瘀、熱等一系列病理產物進一步損傷脾胃，標欲實而本欲虛。患者虛實夾雜的臨床表現也是疾病纏綿難愈的關鍵原因。

2 腹瀉型腸易激綜合征臨證治療經驗

2.1 分期論治葉師提出，腹瀉型腸易激綜合征疾病初期以標實為主，患者多因七情內傷導致肝失疏泄，肝氣郁結，肝氣橫逆乘脾，脾失健運，導致腸道功能紊亂。正所謂《素問·陰陽應象大論》：“清氣在下，則生飧泄”[4]，臨床上患者表現為腹痛即瀉，胸脅脹痛，噯氣食少，故此時用藥當以祛實邪為主，重在疏肝，輔之健脾，常用疏肝之方有柴胡疏肝散、四逆散、痛瀉要方等，常用藥物有柴胡、枳殼、香附、陳皮、半夏等，其中兼有濕熱者，葉師常用黃連清熱燥濕，黃連性寒味苦，苦能燥濕，寒能制熱，可清除腸腑“潛在之熱”。本病長期久瀉不愈，損傷脾氣，脾氣虛弱，久延不愈可致脾陰虧虛，或可導致脾陽不足，陽損及陰，甚則腎陽受累，故治療上不僅要補益脾氣，若病情延伸至陽虛或陰虛時，輔之溫腎助陽與滋養脾陰。在補益脾氣時不應單純用補，當以健運脾胃為先，治療時可以選用白術、茯苓、山藥等健脾助運藥物，同時兼之黃芪、黨參等藥物補益脾氣。患者長期不愈或素體陰虛，久瀉不愈常導致脾陰虧虛證，患者臨床上表現為神疲乏力、食欲不振、口干欲飲，此時在補益脾氣的同時還需滋養脾陰，明代《慎柔五書》中慎柔養真湯為較合適的滋補脾陰方劑，葉師在臨床上常用此方加減應用于脾陰虧虛的患者，其中山藥既可以補氣健脾，又能補脾陰，白芍、麥冬、五味子能夠斂陰養陰，黃芪、黨參、白術兼有補益脾氣的效果。本病反復不愈，久病損傷腎陽，腎陽不足，無以溫煦脾陽，脾陽虧虛，治療上應注意溫腎暖脾，常用方劑有附子理中湯等，臨床可選用附片、肉桂、干姜、肉豆蔻、補骨脂等藥物。

2.2 整體調治兼顧其標腹瀉型腸易激綜合征在治療上要注意整體調治，患者常常表現為久瀉兼有腹痛，腹痛必有氣機阻滯，因肝失條達，失于疏泄，痛位不固定，痛而兼脹，癥狀的加重與情志變化相關，治療上需疏肝理氣，常常可用柴胡、枳殼、香附等疏肝之品，久瀉不愈，脾氣虛弱，需健脾助運。肺與大腸相表里，肺氣不足，大腸失固，患者除了腹痛、腹瀉外，兼有氣短乏力，畏寒自風，治療上需注意補肺固腸，葉師在臨床上往往選用炙黃芪、白術、防風，取玉屏風散補氣固表，補中寓散之意。脾虛日久脾陽不足，逐漸腎陽受累，患者臨床上表現為五更泄瀉、腰膝酸軟，治當補腎溫陽，葉師在臨床上常用四神丸及附子理中湯溫腎止瀉。患者久瀉傷脾，脾失健運，脾虛生化乏源，氣機推動無力，氣血瘀滯，患者往往表現為腹痛劇烈，痛處固定舌質紫暗，清朝王清任“瀉吐日久，百方不效，是總提瘀血過多”，葉師常在辨證的基礎上加用活血化瘀之品，藥物上可選用丹參、紅花、莪術等。脾失健運，氣機升降失常，易化濕生痰，患者臨床上出現久瀉大便夾有黏液，兼有咳嗽咳痰，治療上可選用止咳化痰藥物，如枳殼、桔梗等，不僅可以改善患者咳嗽咳痰，而且可以祛除大便中的黏液。

2.3 善用風藥燥濕止瀉葉師認為腹瀉型腸易激綜合征患者往往病程較長，久瀉脾必虛，脾氣虛弱，無法運化水濕，濕從下瀉，治療上法當健脾祛濕，風藥多燥，燥能勝濕，《醫宗必讀·泄瀉》：“如地上淖澤，風之即干”[5]，應用祛風藥可以有效提高止瀉效果，如痛瀉要方配伍少量具有升散之性的防風，既能疏肝散肝郁，又能燥濕止瀉，又為脾經歸經之藥，兼具佐使之功，葉師臨床上常用防風、羌活等燥濕止瀉。現代研究認為多數祛風藥有抗炎、抗菌，調節腸道蠕動及分泌功能的作用[6]，故加用祛風藥可以有效提高療效。

3 固護調攝

葉師認為腹瀉型腸易激綜合征的患者多精神緊張焦慮，要讓患者認識到腸易激綜合征呈良性過程，一般不會嚴重影響全身身體情況，提高治療信心，對于部分癥狀頑固且精神癥狀明顯患者需考慮心理行為治療，在飲食方面，要做到規律飲食，清淡飲食，避免油膩難消化的食物，避免誘發癥狀的食物。

4 典型病案

尤某，男，49歲。2018年12月13日初診，患者便溏1年余，平素大便日行3～4次，不成形，大便夾有黏液，患者常常因情志不暢或飲食不當而誘發加重，便前腹痛，便后痛減。腸鏡:結腸鏡檢查未見明顯異常(2018年10月25日,南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)，多處就診，癥狀未見明顯好轉，患者本人痛苦不堪，遂前來就診，刻下：患者形體消瘦，精神欠佳，大便日行3～4次，大便細軟不盡，夾有黏液，便前腹痛，便后痛減，口干欲飲，神倦乏力，飲食量少，食后胃脹，夜寐安，舌苔薄白，質偏紅，有細裂，脈細數。辨證屬脾陰虧虛證，治宜健脾養陰，固腸止瀉，方選慎柔養真湯加減。

處方：炒黨參15 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，炙黃芪15 g，茯苓15 g，炒山藥15 g，蓮子肉15 g，木香6 g，砂仁(后下)3 g，陳皮6 g，烏梅5 g，枳殼10 g，炒扁豆15 g，炙甘草3 g，干荷葉15 g。濃煎服，分次頻服，服上方14劑，腹瀉得到控制，大便日行1～2次，色黃成形，無黏液，腹脹較前緩解，腹痛不顯，舌脈如前，因患者腹瀉腹痛減輕，原方去茯苓、烏梅、干荷葉，加用黃連，檳榔，川石斛增強養陰清熱。服用14劑后患者癥狀明顯改善，大便正常無黏液，無腹痛、腹脹，舌淡，苔薄，精神狀況較前好轉。

按：葉師認為此例患者腹瀉長期不愈，長期診療癥狀未見明顯好轉，久瀉傷脾，脾氣虛弱，遷延日久，傷及脾陰，臨床上患者已癥見口干欲飲，飲食量少的陰虛證候，參考本人形體消瘦，精神欠佳，結合舌脈，辨證為脾陰虧虛證，治療上在補益脾氣的同時注重滋養脾陰，方選甘淡滋脾的慎柔養真湯化裁，“慎柔養真湯”原方藥劑出自明代胡慎柔所著的《慎柔五書》，為治療脾陰虛“損病六脈具數，聲嘶，口中生瘡，晝夜發熱無間”所設，是臨床上治療脾陰虛證的有效方劑之一[7]，方由黨參、白術、白芍、茯苓、山藥、蓮子肉、黃芪、麥冬、炙甘草、五味子所構成。方中炒黨參補益肺脾之氣，兼可生津補血；炒白術健脾益氣、燥濕利水；炒白芍味苦酸、微寒，苦能補陰，酸能收斂，收肝之氣，斂肝之液，為養肝柔肝之要藥，與炒白術配伍可以發揮柔肝安脾，調和肝脾的功效；茯苓、黃芪同用有補益脾氣的功效，同時茯苓兼可滲濕止瀉；白芍、山藥、蓮子肉有斂陰養陰的功效，其中山藥藥性平和，味甘微酸，歸肺脾腎經，既補脾陰，又補脾氣，味酸具有收斂固澀的功效，滋斂并舉；輔之以陳皮、枳殼、木香、荷葉理氣健脾，疏暢氣機；砂仁、白扁豆化濕利水；患者大便次數增多，加用烏梅進一步收斂固澀，加強固腸止瀉，與前藥共奏滋陰健脾，固腸止瀉之功；炙甘草健脾和中，調和諸藥。二診時患者腹瀉腹痛減輕，大便成形，舌脈同期，此時濕邪已去，故去茯苓、荷葉、烏梅，患者此時仍有陰虛之象，需注意滋養脾陰，故加用石斛養陰，患者久病，濕邪易入里化熱，加用黃連去潛在腸道之熱，患者仍有腹瀉腹脹，加用檳榔行氣消積利水，同時檳榔味苦辛防止藥物滋膩太過，經治療，患者癥狀較前明顯改善，腹痛腹脹消失，大便正常無黏液，精神較前亦有明顯好轉，此例病案辨證選方得當，故取得很好療效。