腹腔鏡下膽囊切除術后膽管損傷的原因及治療結果觀察

趙杰 楊建

(榆林市府谷縣人民醫院，陜西 榆林 719400)

膽囊切除術是目前臨床上治療膽囊炎、膽囊結石等疾病最主要的手術方式，臨床實踐證明該方式具有較為理想的治療效果[1-3]。對術后膽管損傷患者積極采取及時有效的預防措施，能顯著提高手術治療效果[4-7]。本文主要探討腹腔鏡下膽囊切除術后膽管損傷的原因并觀察分析治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年5月到本院行腹腔鏡下膽囊切除術且在術后發生膽管損傷的患者350例作。納入標準：癥狀符合膽管損傷判定標準或經MRT、CT等檢查確定為膽管損傷者；膽管損傷發生于術后者；自愿參與研究且知悉研究內容，并簽署了知情同意書者。排除標準：有惡性腫瘤者；肝、腎等功能障礙者；有先天性疾病者；有上腹手術史者；意識不清、精神異常者。患者中，男221例，女129例；年齡24～68歲，平均(43.51±1.14)歲；慢性萎縮性膽囊炎110例，急性膽囊炎203例，膽囊息肉37例。所有患者均有完整的臨床資料，包括姓名、年齡、性別、住院時間、出院時間等。

1.2方法 采用氣管插管方式對患者實施全身麻醉，確認麻醉起效后協助患者保持側臥體位，并將手術臺調整至合適高度，讓患者處于頭部稍高于足部狀態，再造一切口進行腹腔穿刺，建立一個CO2氣腹。接著使用腹腔鏡來確定膽囊的位置，并觀察壺腹和膽總管情況以及動脈和膽總管之間的關系，再進行周圍組織分離。最后通過腹腔鏡和其他手術器械切除膽囊，使用鈦夾夾住血管和動脈，實施膽囊動脈分離并進行結扎，再使用電凝設備對出血點進行止血處理。所有患者均順利完成手術。根據患者膽管損傷的具體情況，對其實施不同的治療方案：對斷端較為平整、側壁輕微損傷患者實施相應的吻合縫合治療，并采用T管支架引流方案；對膽管橫斷損傷< 2 cm患者，需先對斷端進行斜面裁剪處理，再進行吻合縫合，隨后同樣采用T管支架引流方案；對膽管損傷嚴重患者，需根據損傷情況實施修補手術，并配合采用沖洗引流等方案。對所有患者進行3個月的隨訪，并記錄好相關隨訪信息。

1.3觀察指標 對患者資料進行歸納整理，統計不同原因導致患者術后發生膽管損傷的比例及隨訪記錄進行統計，分析膽囊切除術后膽管損傷主要原因及治療效果。治療優良率=(優級+良級)/總例數×100%。

2 結 果

2.1術后發生膽管損傷的情況 進行腹腔鏡下膽囊切除術的患者中，術后發生夾閉傷56例、斷離傷92例、電凝傷202例。術中操作損傷原因所致患者術后發生膽管損傷166例(47.43%)高于膽囊管發生變異18例(5.15%)、膽總管發生粘連55例(15.71%)及膽囊管出現結石111例(31.71%)。

2.2術后接受肝膽損傷治療的情況 術后出現肝膽損傷的患者中，有37例采取開腹膽管修補和T管支架引流治療方案，110例采取腹腔鏡下沖洗引流治療方案，129例采取膽管吻合處理和T管支架引流治療方案，18例采取腹腔鏡下修補T管支架引流治療方案，15例采取腹腔鏡下膽管修補引流治療方案。

2.3隨訪期間的治療效果評價 350例患者中，膽汁外流等癥狀消失且CT等檢查結果正常，治療效果可判定為優級的有239例(68.29%)；膽汁外流等癥狀有所好轉且可通過保守治療來穩定病情，治療效果可判定為良級的有92例(26.28%)；而病情仍然反復，治療效果可判定差級的有19例(5.43%)，治療優良率為94.57%。

3 討 論

有研究[8-9]顯示，行腹腔鏡下膽囊切除術后可能會出現多種并發癥。其中膽管損傷是影響最為嚴重的并發癥。本文結果顯示，膽管損傷主要分為夾閉傷52例、斷離傷92例、電凝傷202例；350例患者中有166例因術中操作損傷而導致膽管損傷，其中膽管損傷166例(47.43%)、膽囊管發生變異18例(5.15%)、膽總管發生粘連55例(15.71%)、膽囊管出現結石111例(31.71%)。在手術進行過程中，主刀醫生沒有準確掌握膽囊周圍的結構情況，導致其在使用電凝設備進行止血操作過程中傷害到患者的膽管；患者出血量較多的情況下，醫生經常無法清除觀察到膽囊周圍具體情況，從而進行盲目的鉗夾，令患者膽管受到錯誤結扎，這便是導致夾閉傷的原因；膽總管粘連、膽囊管結石等也會對患者膽管造成不同程度的損傷，因此術后發現患者出現膽管損傷情況時，應及時進行檢查和評估，對患者進行有針對性的治療[13]。開腹膽管修補和T管支架引流、腹腔鏡下沖洗引流、膽管吻合處理和T管支架引流、腹腔鏡下修補T管支架引流以及腹腔鏡下膽管修補引流，是針對術后膽管損傷最主要的治療方式。實施治療過程中，醫護人員要仔細檢查患者膽總管是否完整，直到確認無膽汁滲漏再縫合腹部切口，避免患者病情反復。本研究中采取開腹膽管修補和T管支架引流、腹腔鏡下沖洗引流、膽管吻合處理和T管支架引流、腹腔鏡下修補T管支架引流、腹腔鏡下膽管修補引流治療方案的患者分別為37例、110例、129例、18例、15例；隨訪期間，治療效果為優級有239例(68.29%)，良級有92例(26.28%)，差級有19例(5.43%)，治療優良率達到94.57%。說明了上述5中治療方案對于腹腔鏡下膽囊切除術后膽管損傷均有理想的治療效果，根據患者膽管損傷的具體情況，采取相應的治療方案，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，有效抑制患者病情反復。

本文結果提示，手術人員沒有對膽囊周圍解剖結構形成清晰認知、在術中操作不當，是導致患者術后出現膽管損傷的主要原因。因此，手術人員應不斷積累膽囊相關知識、積極借鑒他人優秀經驗，在術前加強對患者膽囊檢查工作，以做到準確了解膽囊及其周圍解剖結構，達到能夠在手術中進行明確分辨病情。本文統計結果中，電凝傷患者遠遠高于夾閉傷和斷離傷患者，說明了在實際手術中，應由團隊中最富手術經驗的醫生來操作電凝設備。若患者在手術進行過程中發生大量出血情況，醫護人員要作出冷靜且準確的判斷，酌情考慮是否中轉開腹治療，避免盲目的使用鈦夾、電凝夾等進行止血處理而導致患者膽管出現不可逆損傷。