緊張型頭痛臨床研究進展

王 凱

緊張型頭痛又稱緊張性頭痛或肌緊張性頭痛，本病終生發(fā)病率為30%～78%[1], 在原發(fā)性頭痛中最常見。緊張型頭痛疼痛程度一般可耐受，但持續(xù)時間往往較長，易伴隨抑郁焦慮等不良情緒，嚴重影響患者身心健康。本文就緊張型頭痛現(xiàn)代醫(yī)學研究現(xiàn)狀與中醫(yī)臨床研究進展作一綜述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學研究現(xiàn)狀

1.1 病因與發(fā)病機制緊張型頭痛的病因和發(fā)病機制尚不完全明確。既往多認為疼痛是由于頭頸部肌肉不自主收縮[2]和頭皮動脈收縮導(dǎo)致缺血所致。但近來研究多不支持該假說，目前多認為，緊張型頭痛的發(fā)病涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和環(huán)境中的多種因素，除頭頸部筋肉緊張、神經(jīng)介質(zhì)代謝紊亂、中樞調(diào)節(jié)機制異常等傳統(tǒng)認識外，精神應(yīng)激也逐漸受到重視。具體而言，本病在急性期時，頭頸部肌筋膜觸發(fā)點及周圍神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)病機制中占主導(dǎo)地位，隨著頭痛遷延，癥狀逐漸固化，中樞致敏作用成為慢性緊張型頭痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3,4]。本病的發(fā)生和遷延還與個體的情緒狀態(tài)和認知行為方式有關(guān)，5-HT和NE的失調(diào)可能是它們的內(nèi)在聯(lián)系[5]。疼痛的中樞敏化與不良情緒相關(guān)聯(lián)，可相互誘發(fā)加重，多種病理機制伴發(fā)致使本病發(fā)病機制復(fù)雜，病情纏綿難愈。

1.2 治療進展發(fā)作期主要采取對因治療。用藥主要包括解熱鎮(zhèn)痛劑、麻醉性止痛藥、中樞性肌松弛劑及改善循環(huán)緩解血管痙攣藥物，對因治療可短期取效，其目的為迅速止痛，并有一定鎮(zhèn)靜作用，但也伴隨較多不良作用，長期用藥還需防止出現(xiàn)藥物依賴性頭痛，為阻止本病中樞敏化進程，截斷慢性緊張型頭痛的出現(xiàn)，長期的預(yù)防治療尤為重要。目前預(yù)防治療主要應(yīng)用抗抑郁藥物，以切斷心理和病理之間相互作用的惡性循環(huán)，常用藥物如阿米替林、多塞平等，近年報道中應(yīng)用新型抗抑郁藥物較多，如米氮平[6]、帕羅西汀[7]、舍曲林[8]等，均取得較好療效，且不良作用較小。另有A型肉毒毒素[9]、枕大神經(jīng)阻滯[10]等治療方法，在病因較為明確時，可取得一定療效。總體而言，限于目前對緊張型頭痛發(fā)病機制尚未完全明了, 西醫(yī)缺乏有針對性的特效治療藥物，對本病伴隨癥狀如失眠等綜合防治力度不足，患者依從性差，導(dǎo)致單純西藥治療效果不甚理想。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1 病因病機緊張型頭痛病因多從外感與內(nèi)傷兩類分述。外感主要為六淫邪氣侵襲，以風邪為首，引動諸邪，上犯高巔，但緊張型頭痛非一日可發(fā)，故其病因主要集中在內(nèi)因方面，尤以情志失調(diào)為關(guān)鍵。針對這一共識，各醫(yī)家立足點又略有不同，有以情志不暢為先，側(cè)重于邪實，有以形神過用或久病陰血精氣損耗在先，虛則受邪，氣化不利，郁而為病。可以看出，雖側(cè)重不同，虛實有別，實際中卻不可截然分開，病程可動態(tài)變化，虛實相互影響，這一過程中情志問題始終較為突出，成為本病不可忽視的病因。另有醫(yī)家臨床中觀察到本病也可因坐臥不當, 勞傷筋脈所致[11]，且頭部外傷后，瘀阻腦絡(luò)或久病入絡(luò)，同樣可以發(fā)病。從以上病因出發(fā)，當前各醫(yī)家對本病病機認識幾乎均圍繞肝郁展開。如從虛處立論，則偏重于肝腎陰血不足，或后天脾胃氣血虧虛，致肝體失養(yǎng)，肝用不及，氣郁化火生風，上擾清空，導(dǎo)致頭痛。從實證角度，肝氣郁結(jié), 氣機失和, 可進一步導(dǎo)致火逆、風動, 或夾瘀、或夾痰,上犯巔頂，頭痛乃生。以上病理因素又可阻滯局部氣血，致頭頸部筋脈失養(yǎng)，拘急而痛。孫巖等[12]指出肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝風內(nèi)動實同出一源, 均由情志郁結(jié)所致。可見諸邪叢生，實為肝郁病機演變而來。虛實雖側(cè)重點不同，但最終均表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，氣機失和，此為本病病機關(guān)鍵。緊張型頭痛病程較長，邪正虛實處動態(tài)變化中，應(yīng)把握不同病程中的主要矛盾，如郁滯日久，痰濁、瘀血內(nèi)生，或病久入絡(luò)，此邪氣之變動應(yīng)給予充分重視。以上分析可知，緊張型頭痛病機以郁為主，涉及臟腑主要為肝脾腎，病理屬性虛實夾雜而以實證居多。除以上病機的主流認識外，部分醫(yī)家的補充觀點亦值得重視。如本病病情多不隨體力活動而加重，但勞心則危害立顯，體現(xiàn)出本病陰血不足、心神過勞的虛證特點。黃粵等[11]認為本病病位當在肝脾心腎，病機核心為心肝失調(diào)，突出心神在發(fā)病中的重要地位，另有諸多醫(yī)家[13]以調(diào)心為重點治療本病亦取得良好療效，提示心神病機在緊張型頭痛中占有重要地位，這與西醫(yī)抗抑郁藥的大量預(yù)防應(yīng)用相佐證。

2.2 證候分布緊張型頭痛的證候分布研究相對較少，臨床報道多集中于一法一方的療效觀察為主。總結(jié)其中所涉及證候，多以肝郁、肝陽、肝風為主，組合氣滯、痰阻、血瘀、火熱、絡(luò)脈阻滯等證素，對本病證候分布研究有一定的啟示作用。朱建貴等[14]在緊張型頭痛從肝調(diào)治診療方案的優(yōu)選研究中，將本病分為肝火上炎、肝陽化風、肝郁血瘀三證，施以對證中藥，取得良好療效。張皞珺等[15]對163例緊張型頭痛患者進行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示痰濁阻滯型占50.3%，肝腎陰虛型占30.1%，肝陽上亢型占19.6%，提示痰濁阻滯和肝腎陰虛是緊張型頭痛的主要證型。李達云等[16]將本病分為三型：肝陽上亢、腎虛頭痛和脾虛頭痛。鄭軍[17]將本病分為肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、腎陰虧虛三型。接忠民等[18]分為肝陽上亢、肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)阻、痰熱內(nèi)擾、瘀血阻滯、氣血虧虛、腎精不足等證型。從以上證候分布可以總結(jié)出，本病證候特點為虛實夾雜，病位主要在肝脾腎三臟，氣(風)、血、痰、瘀、虛為主要病理因素，目前尚缺乏緊張型頭痛的證候診斷量化標準，且本病病程較長，證候的動態(tài)演變規(guī)律研究亦顯不足。

2.3 中醫(yī)藥治療

2.3.1 中藥湯劑緊張型頭痛以氣郁為病機，治療當以行氣解郁為大法，臨床報道中多從肝著手，針對氣滯、血瘀、痰濁、絡(luò)閉、火熱等病理因素的不同，配伍不同屬性藥物，取得較好療效。治肝為先。肝主疏泄，從肝入手為打開人體氣機調(diào)整氣化的最直接途徑。鮮于開璞[19]從肝氣郁滯、痰瘀阻竅立論，自擬疏肝解郁開竅方治療本病，以治肝為先, 疏肝理氣, 清肝泄火，并重視痰瘀阻絡(luò)，用之于臨床有良效。方無杰等[20]認為緊張型頭痛本屬“郁證”，治以丹梔逍遙散疏肝解郁，其療效與阿米替林相當，且中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于阿米替林組，提示中醫(yī)疏肝理氣法治療緊張型頭痛有一定優(yōu)勢。王經(jīng)武[21]以疏肝解郁，熄風止痛為法，觀察解郁止痛合劑治療伴有抑郁癥狀緊張型頭痛的臨床療效，結(jié)果顯示解郁止痛合劑組較乙哌立松組可顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作持續(xù)時間，其療效明顯優(yōu)于乙哌立松，且無明顯不良反應(yīng)。治肝開郁作為起手之法，指明了本病治療方向。清除病理因素以相輔相成。氣郁日久，可及精血津液，致生痰瘀，又可郁而化火生風，針對不同病理因素，需采取相應(yīng)措施。張凝遠等[22]認為本病治療當以祛風通絡(luò)、活血化瘀為主，應(yīng)用三蟲定痛湯(蜈蚣1條, 全蝎5 g, 蟬蛻6 g, 川芎、牛膝、防風、荊芥、赤芍、天麻各10 g, 鉤藤15 g, 雞血藤20 g)治療緊張型頭痛42例，療效確切。徐青等[23]認為氣滯血瘀是緊張型頭痛最重要的病因病機，治療上采用疏肝解郁、活血化瘀，自擬方藥驗之于臨床，取得良好療效。吳起浩等[24]選擇加減柴芍四君子湯聯(lián)合西藥治療慢性緊張型頭痛31例，證屬肝郁脾虛、氣滯血瘀，臨床效果滿意，顯示了柴芍四君子湯在緩解緊張型頭痛癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高治愈率等方面存在較大優(yōu)勢，值得臨床推廣。陳貴才等[25]認為在治療緊張型頭痛時，當把握氣郁為本、瘀阻為標這一關(guān)健病機，采用自擬通竅開郁湯隨證加減治療緊張型頭痛26例，經(jīng)1～2個療程后治愈8例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，總有效率為92.3%。顯示中藥口服治療緊張型頭痛具有較好療效。徐因等[26]觀察頭痛康飲治療緊張型頭痛60例，此方治以疏肝理氣，調(diào)整氣機，活血通絡(luò)，搜風止痛，面面俱到，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于對照組的消炎痛。在疏肝開郁基礎(chǔ)上，配合活血化瘀、熄風通絡(luò)等措施可起到相輔相成的作用。此外，亦有醫(yī)家指出，緊張型頭痛“項背強幾幾”癥狀常被忽視，以此為切入點，應(yīng)用桂枝加葛根湯加減[27]治療本病，其有效率明顯優(yōu)于西藥治療組(西比靈)。提示應(yīng)關(guān)注六經(jīng)辨證在緊張性頭痛治療中的應(yīng)用。總結(jié)以上研究用藥規(guī)律，具有以下特點：①多用風藥。本病應(yīng)用風藥不惟祛風，更在疏肝。正如《濕熱病篇》謂:“風藥能疏肝”。風藥以其辛散疏達之性，祛風解郁， 振奮氣機，應(yīng)肝性之條達。久病者尚可辛潤通絡(luò)，風藥運用可謂一舉多得，切合本病病機。②據(jù)疼痛部位，應(yīng)用引經(jīng)藥，加強藥效。③久病難愈，應(yīng)用蟲類藥物，可搜剔通絡(luò)，藥專力宏。④重視寒涼藥物的應(yīng)用，尤其在發(fā)作期時，逆其肝膽之火, 則肝氣亦隨之而平，疼痛自止。⑤安神藥物，雖多作為輔助，但針對本病常伴隨的失眠癥狀等有重要作用。

2.3.2 中成藥頭痛自古多發(fā)，中醫(yī)藥防治療效確切，積淀下大量有效方劑，為成藥研制奠定基礎(chǔ)。近年，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究篩選的中成藥不斷涌現(xiàn)，不僅有古方加減的復(fù)合制劑，且出現(xiàn)單藥提取制劑，辨證應(yīng)用，多有良效。依據(jù)其功效不同，大致可分為疏肝類、平肝類、止痛安神類三種。疏肝類多以疏肝理氣為主要治療方向，結(jié)合祛風、養(yǎng)血、通絡(luò)止痛等輔助藥物。劉均儀等[28]運用自制柴葛止痛顆粒治療緊張型頭痛30例，方取柴胡、白芍疏肝解郁，相須為用，川芎、羌活、白芷祛風通絡(luò)，辛潤以助肝用，黃芩清肝膽郁熱，合歡皮、夜交藤輔以解郁通絡(luò)，安神止痛。諸藥合用，共奏疏肝解郁、祛風通絡(luò)止痛之功，治療4周后，其總有效率達90%；范紅玲[29]從肝風立論，取疏肝理氣、化瘀通絡(luò)止痛為法，應(yīng)用蠲痛丸治療氣滯血瘀型緊張型頭痛60例，總有效率為95%，顯示本法具有顯著臨床療效。平肝類以平肝熄風為主要治則，此類制劑臨床應(yīng)用廣泛，常用者如養(yǎng)血清腦顆粒、頭痛寧膠囊及天麻制劑等。養(yǎng)血清腦顆粒功可養(yǎng)血平肝，活血通絡(luò)，主要應(yīng)用于血虛肝亢所致頭痛，研究者從多角度探討其作用機理，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及疏解血管痙攣等，與西藥對比研究，其療效顯著[30,31]。頭痛寧膠囊為古方立愈湯加減而成，藥由當歸、天麻、全蝎、防風、土茯苓、何首烏組成，功可平肝熄風、滌痰逐瘀、通竅止痛，王立云[32]用其治療緊張型頭痛88例，總有效率為90.91%，且遠期療效良好。天麻類中成藥種類較多，其功效為平肝息風、解痙鎮(zhèn)痛、安神定志，切合緊張型頭痛病機。陳春富等[33]用5種天麻類中成藥治療發(fā)作性緊張型頭痛287例, 并進行療效比較(全天麻膠囊組、天麻頭風靈組, 天麻首烏片組、天麻杜仲膠囊組、天麻丸組)，結(jié)果顯示口服天麻制劑組臨床總有效率為81.8%，5種天麻制劑之間療效存在一定差異，但均明顯優(yōu)于對照組，且無不良反應(yīng)，證實天麻類制劑治療發(fā)作性緊張型頭痛安全、有效。止痛安神類主要為延胡索制劑。傳統(tǒng)中醫(yī)認為延胡索主要功效為理氣止痛，現(xiàn)代藥理研究顯示，延胡索所含成分一方面可選擇性擴張腦血管，改善腦部血液循環(huán)，緩解腦血管痙攣；一方面又可調(diào)節(jié)大腦皮層中關(guān)系疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的水平，并通過作用GABA受體二氮結(jié)合點位(BDZ)的配體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。雙重功效既可止頭痛，又可改善睡眠，緩解精神緊張，起到止痛安神的作用。袁鳴芳等[34]觀察到頭痛患者多具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、痛處固定不移等血瘀征象，應(yīng)用延胡索制劑靈通膠囊治療頭痛，顯示該藥即時止痛效果明顯。胡云峰[35]觀察發(fā)現(xiàn)可達靈片(主要成分為延胡索堿)治療緊張型頭痛58例，總有效率(91.4%)明顯高于諾福丁對照組(72.4%)，且未發(fā)現(xiàn)惡心、厭食、頭暈、皮膚過敏等不良反應(yīng)，提示可達靈片是治療緊張型頭痛安全有效的藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，止痛可安心神，神寧則疼痛自緩。研究顯示，緊張型頭痛多伴有心理紊亂狀態(tài)，建立緊張型頭痛心身并治綜合治療方案具有重要的臨床價值，延胡索制劑不失為理想藥物。此外，尚有天丹通絡(luò)膠囊、天舒膠囊、正天丸、通天口服液及丹參、紅花注射制劑見諸報道，雖側(cè)重點稍有不同，但其理法不外以上3類，臨床選擇需從細節(jié)著眼，辨證應(yīng)用。

2.3.3 中西藥聯(lián)合應(yīng)用中成藥或中藥制劑配合西藥使用往往可減少西藥不良作用，降低對西藥的依賴性，達到減毒增效、相互協(xié)同的作用。臨床報道中，最多見的為養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合西藥(西比靈、妙納、尼麥角林、鹽酸多塞平、阿米替林、黛力新、阿普唑侖、羅通定、芬必得等)的研究，中成藥如都梁軟膠囊、復(fù)方羊角顆粒、天舒膠囊、正天丸、頭痛寧膠囊等亦散見報道。結(jié)果普遍顯示，中西藥并用治療緊張型頭痛的療效優(yōu)于單純中藥或單純西藥治療, 并且不良反應(yīng)少, 遠期療效佳。徐英敏等[36]應(yīng)用自擬通絡(luò)止痛湯聯(lián)合氟桂利嗪治療瘀血阻絡(luò)型緊張性頭痛35例，結(jié)果示聯(lián)合用藥組總有效率(94.29%)顯著高于單純西藥組(71.43%)，且不良作用小，依從性好，值得臨床進一步研究。

2.3.4 針灸推拿治療針灸推拿治療本病取效較快，在理法上與藥物治療一脈相承，多以疏肝、通絡(luò)、調(diào)神、醒腦開竅為治療大法，并可針藥并用，以加強療效。李俐等[37]以腕踝針治療緊張型頭痛30例, 與口服復(fù)方氯唑沙宗片組對照有顯著差異, 總有效率為83.3%。彭建民[38]以循經(jīng)辨證取穴為原則，治以風池、頭維、合谷、太陽等穴，其療效與西藥治療組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄭永然[39]采用分期治療，針對本病疼痛發(fā)作期和緩解期的不同特點分別取穴，治療30例，總有效率為93.3%。陳曉斌等[40]取“醒腦開竅”中的項六針及四神聰?shù)葹橹餮ǎ浏熜?yōu)于中藥組(天麻頭風靈膠囊)。沈紅強[13]依據(jù)本病與情緒相關(guān)，提出針灸治療緊張型頭痛重在調(diào)心, 強調(diào)移神寧心之法，在傳統(tǒng)針灸治療基礎(chǔ)上，有針對性地選擇寧心安神穴位(大陵、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、中脘、巨闕)，臨床觀察785例患者，設(shè)立純西藥對照組、傳統(tǒng)針灸對照組以及傳統(tǒng)針灸加調(diào)心穴位治療組，治療組疼痛指數(shù)下降率93.3%，優(yōu)于2個對照組。楊佃會等[41]研究發(fā)現(xiàn)疏肝調(diào)神針刺法可顯著改善緊張型頭痛患者伴隨的焦慮和抑郁癥狀,且遠期治療效果明顯。推拿手法治療的研究相對較少，目前大多僅作為輔助治療。局部按摩顱周壓痛點, 通過有規(guī)律的按壓和放松可促進血液循環(huán), 改善局部缺血缺氧, 使炎癥消退。劉宏利[42]在服用血塞通軟膠囊的基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)按摩手法，其療效明顯優(yōu)于對照組。譚濤等[43]通過腹部推拿手法，以達通脈調(diào)氣目的，可明顯降低本病臨床癥狀，方法簡單安全。孫均重[44]采用疏肝化瘀推拿手法治療本病(肝郁血瘀證)，療效優(yōu)于復(fù)方羊角膠囊，可有效緩解頭痛，并能改善椎-基底動脈血供。

3 不足及展望

綜合分析上述研究，不難發(fā)現(xiàn)本病中西醫(yī)研究已較廣泛，但尚不夠深入，本病的發(fā)生發(fā)展及證治規(guī)律目前無統(tǒng)一指導(dǎo)標準。因頭痛多為自覺癥狀，伴隨癥狀較多且分散，導(dǎo)致研究觀察指標或單一或雜亂，難以統(tǒng)一。在療效判定方面亦存在標準不一的問題，有些根據(jù)頭風的療效標準，有些自擬標準，涉及證候積分時各研究所用條目無可比性，不利于總結(jié)分析。

當前的研究也為我們帶來很多啟示。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究探尋有效治療方藥為提高臨床療效的重要途徑，延胡索的研究應(yīng)用即屬此類。有鑒于現(xiàn)代醫(yī)學對疼痛與情緒相關(guān)性的認識，提示我們應(yīng)當對本病的神志因素給予充分重視，目前在病因病機、中藥方劑及針灸治療中，均有醫(yī)家認識到這一點，將調(diào)神充分結(jié)合到臨床治療中，關(guān)注伴隨癥狀的總體防治，將對提高本病臨床療效有重要意義。

緊張型頭痛的研究需要進一步總結(jié)規(guī)范。中醫(yī)藥在本病治療方面具有一定優(yōu)勢，但當前繼承挖掘工作尚顯不足。盡管在中成藥開發(fā)方面多有借鑒古方，但其成效尚不能滿足臨床，傳統(tǒng)中醫(yī)方向的繼承研究具有極大潛力，比如六經(jīng)辨證在本病治療中的應(yīng)用研究，歷代醫(yī)家散見于各處的頭痛方藥總結(jié)，此類研究將切實提高中醫(yī)藥對本病的辨治水平，并逐步形成診治規(guī)范。